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16 ottobre 2010

Identità aziendale e comunicazione medico/paziente

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In questo saggio breve analizzo le pratiche discorsive sulla scena della cura, l’interazione tra medico e paziente, le caratteristiche simboliche di questa interazione e i processi di isoformismo istituzionale.

La griglia teorica di lettura che ho selezionato è un approccio alle organizzazioni come sistemi culturali, che mette a fuoco la relazione dinamica tra aspetti istituzionali, strutturali e simbolici, tra differenti sistemi di significato che emergono nelle interazioni quotidiane, nelle Unità Operative, nei reparti di degenza. Tuttavia parlare di culture organizzative perfettamente integrate è fuorviante, le organizzazioni sanitarie sono insiemi di più culture: tecnica, amministrativa, medico-scientifica, manageriale. Sotto la superficie delle attività quotidiane fluttuano, infatti, semi di potenziali conflitti tra gli attori in gioco, tra differenti definizioni della realtà, tra differenti modalità di dare risposte a problemi.

Il mio resoconto è, allora, una interpretazione frammenti di culture organizzative e di flussi comunicativi, è spiegazione di spiegazioni di azioni simboliche dei miei informatori, posizionato tra il paradigma interpretativo di Clifford Geertz e il paradigma delle nuove antropologie critiche più attente all’aspetto dialogico dell’incontro etnografico. La nuova Antropologia interpretativa, da più parti definita postmodernista, ha infatti ricollocato l’autorità etnografica, il ricercatore, in una posizione decentrata che lascia emergere dal testo le molte voci degli informatori: un modello interpretativo e dialogico che riduce l’asimmetria relazionale tra soggetto e oggetto della ricerca.

La seconda dimensione dell’approccio teorico selezionato mette a fuoco anche e soprattutto gli aspetti ideativi e simbolici che connotano le organizzazioni sanitarie: intreccia cultura e utilità, perché le organizzazioni sono aggregazioni sociali in cui sono presenti sia sistemi di azione di natura pragmatica e strumentale che sistemi di significato intersoggettivamente negoziati nei campi di interazione quotidiana.

Questi aspetti sono di solito trascurati dalla teoria organizzativa classica più centrata sugli aspetti razionali esplicitati negli organigrammi, nella divisione e specializzazione dei compiti, nel controllo di gestione. È un modello di lettura – direi di stampo neopositivista – che pone al centro dell’analisi variabili “oggettive”, misurabili.

L’obiettivo di questo lavoro è, invece, rilevare non solo un tessuto organizzativo e la sua adeguatezza, efficienza delle risorse tecniche e materiali disponibili, ma anche e soprattutto un contesto simbolico di relazioni strutturate dai diversi saperi che orientano le soggettività in gioco, che legittimano l’agire, modellano l’interazione tra i diversi attori nel teatro della cura, il linguaggio in uso e i codici comportamentali.

Le ipotesi guida che muovono il mio lavoro sul campo individuano tre relazioni significative: tra l’ordine simbolico dell’organizzazione e le performances dell’operatore sanitario nella relazione con il paziente; tra la cultura organizzativa e i codici comportamentali condivisi da medici e infermieri; tra le modalità di gestione della cura (qualità, efficienza, efficacia dei servizi sanitari erogati) e la soddisfazione/insoddisfazione del paziente ospedalizzato.

Ho analizzato, dunque, in prima istanza l’assetto organizzativo aziendale, le strategie promosse dalla direzione aziendale, nella seconda fase le modalità di interazione tra medico e paziente nei reparti di degenza.

Ma prima di indagare le dinamiche razionali tra medico e paziente con le griglie teoriche selezionate è opportuno ricordare il paradigma funzionalista e la relazione individuata dal sociologo Talcott Parsons tra il sistema sociale, i modelli della cura e le modalità di approccio al paziente. (The Social System: 1951).

Nel suo modello teorico le caratteristiche dei ruoli del medico e del paziente sono fondamentali per comprendere il sistema d’azione e le loro rispettive funzioni.

Nel modello parsonsiano in primo luogo la malattia è una forma di devianza che deve essere controllata ed è appunto la professione medica che assume il ruolo di controllo e riduzione della malattia, un ruolo affettivamente neutro, perchè l’oggettività medico-scientifica – già nella formazione universitaria – impone sulla scena della cura di rimuovere valutazioni del caso clinico “inquinate” dal suo sistema emotivo-affettivo.

In secondo luogo per Parsons il ruolo deviante del malato – la “devianza” dello stato patologico – sarebbe correlato a stati dell’equilibrio motivazionale del paziente, che deve essere motivato ad uscire dal suo stato, la malattia, mediante l’aiuto tecnicamente competente del medico e, nella consapevolezza del gap di saperi e competenze, assumere un ruolo di subordinazione in un modello relazionale del tutto asimmetrico. [Paolo De Nardis, 1997]

È un modello in cui il paziente, di fatto, è disinformato, non è motivato a prendere consapevolezza del suo stato e a operare una scelta ponderata, mentre il medico assume una posizione dominante, di autonomia di comportamento e giudizio legittimata dalla competenza professionale.

Il superamento della concezione parsonsiana comporta in prima istanza la riduzione dell’asimmetria medico/paziente, un approccio alla patologia più sensibile ad una dimensione ermeneuticamente e dialogicamente fondata, che coniughi competenze medico-scientifiche e competenze relazionali.

È questo un approccio del tutto differente fondato sul principio di autodeterminazione del soggetto in cui ha rilevanza la scelta consapevole del paziente, ma anche e soprattutto una corretta informazione sul suo stato di salute.

Bisogna dunque ripartire, per ri-fondare la relazione medico/paziente, da un approccio dialogico all’interazione, dalle sue caratteristiche di intersoggettività e mutualità, dalle sue dinamiche contrattuali, e rivendicare alla dialogica l’arte dell’ascolto.

Nel modello dell’ascolto, nello scambio dialogico con l’alterità, i significati che emergono dall’interazione sono frutto di una contrattazione tra i partecipanti all’evento comunicativo, un evento in cui il medico e il paziente ottimizzano i risultati dell’interazione nella misura in cui mettono in gioco, esplicitandole, mutualità e/o conflittualità cognitive ed emotive.

Nella dinamica altalenante di equilibri provvisori l’obiettivo comune è – o dovrebbe essere – la progressiva realizzazione di margini di conoscenza condivisa, un’alleanza terapeutica che implica un processo circolare di tipo contrattuale.

Un approccio efficace al paziente richiede una competenza comunicativa, negoziale, che riduce l’asimmetria iniziale nella direzione di modelli conversazionali non passivizzanti, che promuovono un’adesione consapevole al trattamento terapeutico e risposte adeguate per far fronte alla crisi indotta dallo stato di malattia.

L’asimmetria informativa non colmata da margini di condivisione del sapere spiega la mancata risposta al trattamento terapeutico, a programmi di promozione della salute. Il problema di fondo è il rischio di distorsioni che intercorrono tra il discorso prescrittivo del medico e la reinterpretazione del paziente.

La possibilità che il paziente elabori una risposta efficace, che incarni il ruolo di soggetto attivo nel suo percorso diagnostico-terapeutico, dipende infatti dal livello di motivazione del paziente e dalla sua attenta valutazione del suo stato di salute, dal sistema di conoscenze del soggetto e dalla qualità-quantità delle informazioni ricevute.

La sua adesione al protocollo clinico è un risultato in fieri più che una precondizione data per scontata. La precondizione di un comportamento collaborativo risiede, infatti, nella efficacia della competenza comunicativa e relazionale del medico, nella sua capacità di coinvolgere e motivare il paziente, di renderlo protagonista attivo nell’iter diagnostico-terapeutico e nelle attività pianificate della cura.

Nel modello funzionalista, oggi da più parti contestato, la comunicazione medico/paziente si presentava invece medico-centrica, poggiava su una insufficiente informazione del paziente e sulla scarsa conoscenza dei parametri essenziali di un organismo.

Questo modello verticale è stato messo in discussione da cambiamenti che hanno ridefinito la centralità del paziente e delle sue scelte, dalla divulgazione dell’informazione scientifica.

In ogni sistema sociale la divulgazione delle informazioni rilevanti gioca un ruolo determinante, mantiene un ruolo decisivo nel fondare l’ordine esperienziale comune e condiviso dagli attori sociali. E come è noto, la mancanza di informazioni è la prima causa del comportamento inosservante del paziente.

Oggi, tuttavia, è in atto un cambiamento prodotto dalla divulgazione mediatica delle informazioni medico-scientifiche, che in qualche modo ribaltato la verticalità delle pratiche discorsive sulla scena della cura: il paziente è più informato, i monologismi medico-paternalistici non funzionano più, lo specialista e il chirurgo devono ridefinire il loro ruolo e ricostruire modalità relazionali non asimmetriche.

Il secondo universo simbolico, che altera le configurazioni relazionali nei contesti della salute e della malattia, rimescola istanze economiche e di cura. Aziendalizzazione e ipercontrollo amministrativo attivano le dinamiche del cambiamento, orientano l’azione organizzativa, rimodellano le identità professionali. Orientano le soggettività nei mercati della salute.

L’accento delle riforme è posto sui vincoli di bilancio, su principi gestionali privatistici, sulla ottimizzazione del rapporto costi/benefici, sulla pianificazione, sulla misurazione dei risultati, sul controllo di gestione (uno strumento contabile per l’analisi dei costi di gestione), sull’efficienza in termini aziendalistici, sulla valutazione del rapporto input/output in termini di efficienza economica.

È una retorica neoliberista che esalta l’adozione delle tecniche di analisi dei costi, costruisce nuove attribuzione di significato alla cura, costruisce nuove identità: il paziente si fa cliente, l’ospedale si fa azienda e il Direttore Generale dell’ASL è un manager che indirizza e controlla i processi aziendali.

Il taglio aziendalistico della programmazione sanitaria, poi ammorbidito dalla riforma Bindi del 1997, vincola al bilancio le modalità di gestione della salute e della malattia.

I principi guida ridefiniscono il modus operandi delle organizzazioni sanitarie in termini di efficienza, economicità, obiettivi, esaltano un approccio tecnocratico e non prevedono alcuna valutazione dell’impatto delle politiche per la salute sulla popolazione di riferimento.

L’impatto dell’ambiente istituzionale sulle organizzazioni sanitarie

La relazione tra l’organizzazione sanitaria e l’ambiente istituzionale può essere letta come relazione tra campi simbolici, un insiemi di assunti e valori di base che danno ordine e senso all’azione. Le attività dell’organizzazione sono vincolate da modelli di relazione in cui lo scambio con l’ambiente in cui opera non è solo in termini di beni e servizi, ma è anche una transazione simbolica che genera campi di isomorfismo istituzionale e che deriva da un’esigenza di coerenza interna/esterna, di allineamento ai miti organizzativi socialmente costruiti (Barbara Czarniawska,1998).

Le strategie organizzative, strumentali-espressive, sono modellate sulla necessità di coerente circolarità tra le domande dell’ambiente e l’efficacia delle risposte in termini di servizi e prestazioni erogate.

L’obiettivo del management sanitario è proteggere la stabilità, e dunque garantire la continuità delle attività e dell’accreditamento istituzionale, ma anche promuovere un’identità aziendale credibile e legittimata.

In questa direzione muovono anche le strategie manageriali della Casa di Cura A: la Certificazione di Qualità in conformità alle norme UNI EN ISO 9001:2000, attenzione all’immagine aziendale e alla comunicazione con l’utenza, pubblicazione di un giornale di informazione sanitaria, un sito web, il CUP (centro unificato prenotazioni), un corso ECM (Educazione Continua in Medicina),

aggiornamento medico-scientifico in collaborazione con l’Ordine dei Medici di Foggia, un ciclo di seminari di formazione aziendale per i quadri amministrativi intermedi.

Nello scambio con l’ambiente le organizzazioni ne incorporano dunque elementi strutturali che consentono di gestire le interdipendenze: è possibile in questo senso parlare di un tendenziale isomorfismo istituzionale, che rende le organizzazioni sempre più simili al loro ambiente e più simili tra loro e che ha la sua ragion d’essere in un’esigenza di visibilità e legittimazione esterna.

L’incorporazione di elementi strutturali e istituzionali assicura la sopravvivenza, assicura le giuste etichette alle attività organizzative (non incorporarle è segno di un agire non adeguato agli scopi valutati positivamente dalla collettività), protegge dalla turbolenza ambientale, da sanzioni, assicura le risorse necessarie alla sopravvivenza.

Compito della leadership è cogliere le opportunità nell’ambiente esterno alla organizzazione e implementare processi di innovazione interna, cogliere il mutamento, incorporare e rielaborare i programmi governativi a livello centrale e locale: un universo simbolico che dà senso e significato alla riorganizzazione interna non solo in termini di allineamento ad obiettivi di efficienza, ma anche a livello di risignificazione valoriale e di pratiche discorsive che, in qualche modo, rimodellano identità e ruoli professionali nei mercati della salute.

Aziendalizzazione e contenimento della spesa sanitaria, a partire dalla riforma degli anni Novanta, hanno modificato, nel micro-contesto organizzativo di una struttura sanitaria che opera in regime di accreditamento istituzionale, le modalità di organizzazione del personale dipendente: flessibilità del lavoro, contratti a progetto e a termine, precarizzazione delle professioni sanitarie, esternalizzazioni di attività no-core business.

Nelle politiche sanitarie degli ultimi decenni, in Italia e nei paesi di area OCSE, è costante il riferimento a un paradigma anglosassone, il New Public Management, che ha introdotto nei contesti della pubblica amministrazione una nuova cultura dei controlli fondata sull’efficienza, in termini aziendalistici di risorse investite, costi e risultati.

Le trasformazioni locali e le logiche del più ampio macrocontesto possono essere lette come relazione discorsiva, retorica orientata da valori neo-liberisti, dal controllo dei centri di costo. Il cambiamento coinvolge le identità del medico e del paziente, i processi dell’amministrare, l’organizzazione del lavoro, gli attori che sulla scena della cura interpretano il cambiamento.

Le parole chiave a partire dalla riforma sanitaria 502 del 1992 sono: azienda, efficienza, competizione, la centralità della figura del manager e dei tecnici.

Altra parola chiave è la flessibilità. Una cultura della flessibilità che risponde meglio alle dinamiche del libero mercato con la contrazione dei costi di gestione e del costo del lavoro.

Nella cultura aziendalistica del NMP l’incertezza della continuità occupazionale viene letta come stimolo al miglioramento delle prestazioni, dei risultati, mentre il controllo di gestione è lo strumento di navigazione del capitano d’impresa, strumento contabile che consente di monitorare gli scostamenti dagli obiettivi aziendali, efficienza ed economicità, è un sistema di misurazione di indicatori significativi, è analisi dei processi aziendali.

I decreti legislativi emanati a partire dal 1992 (d.lgs 502/92, d.lgs 517/93, d.lgs 229/99), la rivisitazione dei contratti di lavoro nella più diffusa forma della esternalizzazione delle attività no-core business, il cambiamento in atto tra Stato, Regioni e Comuni, hanno reso irreversibile il processo di aziendalizzazione delle organizzazioni sanitarie.

Le modalità aziendali di gestione da un lato, l’implementazione di sistemi di monitoraggio dei costi, la flessibilità declinata come lavoro precario sia per i medici che per gli operatori sanitari, e dall’altro i vincoli di bilancio, i tetti di spesa e il ridimensionamento della spesa sanitaria imposti dalle riforme, raccontano il problematico futuro del nostro diritto alla salute.

Sviluppo relazionale e comunicativo medico/paziente

Nel modello funzionalista parsonsiano della dominanza professionale la relazione medico/paziente era intrappolata nelle strutture di ruolo e centrata sulla passività del paziente. Un diverso modello della comunicazione [Th. S. Szasz e M.H. Hollander, 1956] misura la presenza/assenza di autonomia del paziente in una tipologia di casi clinici:

1. attività/passività: alla completa passività del paziente corrisponde l’attività medico-chirurgica legittimata dalla competenza e dal potere-sapere del medico; modello di relazione applicato in casi clinici gravi, che richiedono il tempestivo intervento del chirurgo.

2. guida/cooperazione: il paziente collabora col medico, ha margini di autonomia decisionale, è in grado di chiedere informazioni, ma si affida al medico in virtù del riconoscimento delle sua competenza medico-scientifica; modello di relazione funzionale in casi clinici di routine.

3. relazione partecipativa, collaborante: l’autonomia del paziente assume centralità, il medico istruisce il paziente affinché possa assumere una condotta compatibile con le esigenze terapeutiche, l’obiettivo è fornire al paziente l’aiuto necessario a operare le scelte che possono realizzare l’ottimizzazione della situazione clinica; modello di relazione nei casi in cui il paziente è affetto da malattie croniche.

Il valore euristico del modello relazionale di Szasz e Hollander sta nella individuazione di una tipologia di modelli comunicativi, ma che potremmo arricchire con ulteriori modelli intermedi di classificazione dei casi clinici.

Questo modello relazionale mi ha consentito di collocare i dialoghi tra medico e paziente nelle Unità Operative della Case di Cura “A” nel secondo tipo, guida/cooperazione, in cui il paziente è collaborante, ha margini di autonomia decisionale, chiede informazioni sul suo iter diagnostico/terapeutico, al tempo stesso si affida alla competenza del medico e del chirurgo.

Di fatto in una struttura sanitaria privata accreditata in cui sono prevalenti i ricoveri programmati, molto raramente di emergenza, è possibile gestire tempi e spazi dell’intervento terapeutico, promuovere una maggiore consapevolezza del paziente, guidata e indotta dal medico, sulle opzioni terapeutiche.

Il lavoro sul campo

Per mettere a fuoco le modalità comunicative operatore/utente e ricostruire l’esperienza del paziente ospedalizzato ho analizzato le interviste nei reparti di degenza.

L’interpretazione dei testi discorsivi mi hanno consentito, come vedremo, di concludere questo lavoro con una riflessione sulle peculiari caratteristiche dell’interazione in una struttura sanitaria di piccole dimensioni.

In reparto l’interazione è scandita da una certa spontaneità e fluidità comunicativa. In Gastroenterologia il medico passa da una modalità all’altra, prima di amichevole disponibilità al gioco, poi di autorevolezza medico-scientifica:

Paziente: Dotto’… io vi cerco sempre…

Medico: Eh… sì…. facciamo come i fidanzati… [sorride] si cercano, si ritrovano, per lunghi tempi non si vedono, poi…allora… domani fai la colon, segui sempre le istruzioni dell’infermiera.

Il repentino passaggio dal gioco ad un tono di più autorevole professionalità è una costante dell’interazione tra medico e paziente anche in Ortopedia:

Paziente: Come mi vedi? (ride)

Medico: Benissimo… più alta! (ridiamo tutti), domani mattina ti prepari per l’intervento.
Paziente: Questo dottore è sempre bravo perchè scherza e mi dà coraggio.

È necessario chiedersi se il tono e la modalità amicale dei dialoghi registrati siano una consuetudine o se piuttosto la presenza dell’osservatore non abbia costruito il dato. Un effetto imprevisto della condizione sperimentale di osservazione.

Ragionevolmente si può sostenere che la modifica sia duplice, che abbia luogo una sorta di transazione cognitiva, un’evidente retroazione tra la comunità sotto indagine e l’osservatore” [Statera, 1997: 81].

In qualche modo, afferma il prof. Statera, le opinioni e atteggiamenti degli informatori nascono, si trasformano, accadono durante la ricerca sul campo.

Ma il prof. Campelli aggiunge una ulteriore e rilevante riflessione sulle condizioni di rilevazione sul campo:

Una cosa è sostenere che la situazione di osservazione rappresenti un fattore in grado di esercitare influenza sulle opinioni degli intervistati, altro è sostenere che questa influenza sia tale da invalidare completamente, perché intenzionalmente situata, ogni risposta ottenuta così da sostenere l’inadeguatezza degli strumenti” [Campelli 1997: 53].

Per Campelli la ricerca della oggettività del dato, e l’impossibilità di ottenerla con gli strumenti del ricercatore, è un’implicita denuncia all’aleatorietà della conoscenza sociologica. Non solo, ipotizza che, al di là dell’oggetto osservato dal ricercatore, esista un livello di autenticità inattingibile. Continua Campelli:

Se il problema della aleatorietà della conoscenza sociale esprime un rinvio al carattere ipotetico e fallibilista della conoscenza scientifica si tratta sicuramente di un’affermazione condivisibile, purchè si intenda estesa a qualsiasi forma di conoscenza scientifica”.

Molto più interessante di epistemologie paralizzanti e oggettivismi delusi è per noi individuare un modello interpretativo che tenga conto di quelle variabili che entrano in gioco nel contesto di interazione tra medico e paziente.

Sulla base dei dati raccolti tenterò di delineare una peculiare Identità Aziendale, che prende forma nelle pratiche discorsive registrate nei reparti. Emerge in prima istanza dai resoconti dei medici che hanno maturato una maggiore esperienza nella sanità privata, la percezione di alcune differenze tra sanità pubblica e privata, ma anche – come vedremo in misura diversa – dai resoconti dei medici che sono in una fase che definirei liminale, ovvero medici ospedalieri che dopo il pensionamento sono passati dalla sanità pubblica a quella privata.

La prima evidenza messa a fuoco dal medico n.1 è la relazione amicale tra medico e paziente di tipo privatistico.

Medico 1: Questa è una casa di cura privata non strutturata come l’ospedale, non c’è un primario… il rapporto è diretto ed esclusivo tra il medico e il suo (con veemenza sottolinea suo) paziente, pertanto quando io faccio il giro, e con le stesse modalità gli altri colleghi, il rapporto è personale, privato nel senso pieno del termine… ed è questo che il paziente chiede… Il giro in reparto del primario ospedaliero nel pubblico è di solito impersonale, indiretto, tecnico, il rapporto è tra autorità medico-scientifica e paziente, non tra due esseri umani che scambiano stima e fiducia da un lato, disponibilità, amicalità e sapere medico dall’altro, ovvero un dialogo più umano e meno tecnico nella sua forma espressiva.

La differenza tra i medici che operano nella sanità pubblica e quelli che operano nella sanità privata, può esser spiegata con le dinamiche bene note in Psicologia Sociale di appartenenza e identificazione in-group/out-group, ovvero favoritismo verso i membri del proprio gruppo e discriminazione verso i membri di altri gruppi.

Per spiegare le dinamiche di gruppo bisogna considerare le conseguenze dell’appartenenza a un gruppo e della competizione tra membri di gruppi diversi. La divisione di un insieme di soggetti in due gruppi, in presenza di compiti sovraordinati, genera competizione, alimenta processi di identificazione e favoritismo verso il gruppo di appartenenza, in-group, e stereotipi negativi e ostilità verso i membri del gruppo esterno, out-group.

La spiegazione dei fenomeni di ostilità tra gruppi risiede nelle dinamiche di individuazione del sé: l’appartenenza al gruppo alimenta nei membri una identificazione positiva e rilevante per l’identità sociale del soggetto. Non solo, l’Identità Sociale ha anche un fondamento cognitivo: accentua il carattere prototipico e stereotipico del gruppo, accentua la percezione della omogeneità dei membri all’interno del gruppo di appartenenza e la percezione delle differenze di altri gruppi: organizza un’esperienza di realtà e di percezione del sé, dell’altro, che assumono significato in relazione a quegli aspetti che derivano dall’appartenenza al gruppo.

Particolari esperienze di realtà, del sé e dell’altro in specifici contesti sociali, nel nostro caso una struttura sanitaria privata-accreditata, sono costruite in pratiche discorsive e simboliche che danno forma, legittimità e sostanza ad un tessuto condiviso di significati propri di un gruppo, di una categoria, di un’organizzazione.

La differenza sottolineata dal medico n.1 tra ospedalità pubblica e privata emerge spontaneamente anche in una conversazione registrata in medicheria, che mi ha consentito di osservare come i medici costruiscono il loro mondo, organizzano le loro categorie cognitive, negoziano un insieme di definizioni.

Medico 2: Io ho lavorato anche in ospedale e posso raccontare la differenza: se qui tempi e spazi consentono un rapporto personale, diretto, il negativo dell’ospedalità pubblica è la spersonalizzazione del paziente


Medico 3: Nel privato non c’è il paziente della struttura ospedaliera, bensì il mio paziente… la struttura non ha personalità, quello che conta nel rapporto col paziente è il medico… soprattutto nell’attività chirurgica.

Si fa poi riferimento all’impatto delle riforme sanitarie che, esaltando un approccio tecnocratico, modellano identità e ruoli e alla tipologia dei contratti di lavoro.

Medico 4: Quello che oggi il sistema sanitario chiede al medico è di fare il ragioniere-medico, un sistema tecnico-ragionieristico, l’errore sta nel farsi condizionare dai numeri, il problema delle riforme è che spingono sempre più in questa direzione, verso tecniche contabili di gestione nella sanità, ma è una chimera credere di poter introdurre una mentalità privatistica in una struttura pubblica. Se ci fosse una vera aziendalizzazione non ci sarebbe più alcuna differenza tra il pubblico e il privato.

Medico 5: Certo, l’ospedaliero nel pubblico va a svernare… va a trascorrere quelle 5 o 6 ore contrattuali. Il potere del primario ospedaliero sta tutto sulla scrivania.

Il campo di lavoro nel privato è un campo di battaglie, la competizione è la modalità relazionale prevalente, si lavora in autonomia, si sta in “prima linea”. Nel privato si confondono i confini che separano tempi e spazi del lavoro e della festa, del pubblico e del privato:

Medico 6: I meriti non si conquistano a tavolino, si conquistano sul campo di gioco, la struttura privata è fatta per chi ha voglia di battere il territorio e per chi ha capacità, per chi ama l’autonomia, per chi sa stare in prima linea […] Oggi io sono qui per dimettere un paziente. Anche se da ieri sono in ferie, io oggi sono qui.

L’interazione quotidiana è alimentata dalla comune partecipazione ad un bagaglio di conoscenza socialmente distribuita e disponibile, da particolari manipolazioni-costruzioni di realtà, di identità giocate sulla competizione, sulla rivalità professionale, ma anche su un sistema di attese di gratificazioni materiali e simboliche.

La conoscenza è dunque sempre organizzata da una particolar prospettiva, di ruolo e di categoria, elaborata e definita da particolari rappresentazioni, da pratiche discorsive in specifici contesti locali.

Il concetto di pratica discorsiva descrive il modo in cui sono fissati i significati, la loro riproduzione e circolazione nelle concrete circostanze dell’enunciazione: è un processo sociale di creazione di senso all’interno di formazioni sociali, in cui si delimita l’ambito di ciò che in un contesto è ritenuto rilevante e appropriato, è il luogo in cui emergono specifiche Identità Sociali.

Infine, poiché i discorsi sono sempre collocati in uno specifico contesto di produzione, l’accento sull’aspetto discorsivo indica la dimensione politica e sociale dei regimi di rappresentazione: quello della sanità privata, di cui qui si discute, indica il modo in cui singoli individui e gruppi sociali interpretano e riscrivono valori e pratiche e la loro personale esperienza.

La contrapposizione pubblico/privato emersa dalle registrazioni dei dialoghi tra medici mi ha indotta a cercare altre risposte che al di là delle variabili già individuate – il contratto libero-professionale della categoria medica, le ambizioni di successo e affermazione personale, la tipologia dei casi clinici – spiegano le differente modalità comunicative nell’ospedalità privata.

Ho individuato tre chirurghi, ex primari ospedalieri, che hanno maturato esperienze professionali nell’ospedalità pubblica e che solo da alcuni mesi sono nel team di sala operatoria nella Casa di Cura “A”. Sono medici che possiamo definire in una posizione liminale, non più ospedalieri e non ancora del tutto story-teller di regimi di rappresentazione privatistici. Identità Sociali sulla soglia, limen appunto, e forse per questo più pronti a saltare dentro e fuori il frame dell’osservazione, osservare e osservarsi, definire differenze.

Medico 7: Nel privato c’è una maggiore responsabilizzazione del professionista. Faccio un esempio, io so che oggi devo vedere venti pazienti, se sono in una struttura pubblica mi dico, la norma prevede che io veda cinque pazienti all’ora, il mio orario di lavoro oggi è di tre ore, quindi gli ultimi cinque pazienti non potrò vederli…Se una delibera del C.d.A dell’ospedale non mi concede uno straordinario di un numero x di ore, se questo non accade io ho comunque rispettato il mio orario. Dal punto di vista formale questo discorso è ineccepibile. Nella struttura privata invece io so che devo vedere venti pazienti, probabilmente ho bisogno di più tempo di quanto ho programmato, però posso organizzarmi in modo da vederli comunque tutti. Poi aggiunge che una struttura privata accreditata che accetta solo interventi programmati concede al medico tempi e spazi adeguati per una più serena gestione del paziente.

Il medico n.8, chirurgo ortopedico, sottolinea che in situazioni cliniche di estrema urgenza come traumi acuti, coma, stati confusionali, paralisi, la modalità relazionale è caratterizzata dall’attività del medico e dalla passività del paziente:

Medico 8: L’intervento di elezione nel privato comporta un diverso impegno dal punto di vista temporale. La differenza: in una struttura sanitaria pubblica si interviene su patologie che di solito non sono presenti in strutture private come questa, per esempio pazienti politraumatizzati. In ospedale non si rifiuta assolutamente nulla, qualunque tipo di paziente lo devi trattare, ed è per questo che nel privato manca l’adrenalina. Nell’ospedale pubblico l’adrenalina per il chirurgo significa non solo soddisfazione professionale, ma anche essere costretti a fare tutto nonostante la situazione di rischio….rischio clinico, ma anche medico-legale. Le responsabilità sono enormi. In genere nella relazione medico/paziente la distensione è data determinata dalle condizione del paziente, quando l’esito è incerto lo stato di allerta è maggiore, ci sono responsabilità dirette, il dialogo con il paziente e con i parenti è minimo, si parlerà dopo, è il caso che lo richiede.

Le dimensioni della struttura incidono, dunque, sullo smarrimento e sulla spersonalizzazione del paziente. Infine a livello emotivo, e di attribuzione di responsabilità e presa in carico del paziente, non poco peso ha la certezza per l’utente di essere individuato e riconosciuto dal medico come “suo” paziente:


Medico 9:
C’è da dire che tra pubblico e privato non ci sono differenze, c’è un solo modo di fare medicina e di farla bene nel rispetto delle esigenze di cura del paziente, tuttavia quello che secondo me identifica la specificità di una struttura privata è il rapporto medico/paziente. È un rapporto diretto, non delegato ad altri colleghi, è un rapporto personale con il paziente dall’ingresso nella struttura fino alla dimissione. Io sono del parere che più si allarga la dimensione della struttura sanitaria più è difficile da gestire, da controllare, voglio dire… in ospedale di grandi dimensioni diventa difficile un rapporto interpersonale soddisfacente, una piccola struttura dà sicuramente dei risultati diversi. Ovviamente a livello professionale il passaggio al privato ha influito sul ritorno in termini di gratificazione materiale e simbolica, sulla tipologia di pazienti e di interventi, che qui invece sono programmati, però ecco…qui c’è qualcosa di tipo diverso… in una struttura pubblica il paziente accede perché indirizzato all’ospedale, nel privato il paziente accede per me, è il mio paziente. Questo naturalmente gratifica il medico, anche il paziente.

Conclusioni

Ho tentato in questo lavoro sul campo una lettura della dimensione simbolica delle pratiche aziendali, dell’identità di un’organizzazione, dei processi organizzativi e dell’agire comunicativo dei suoi membri. In una prospettiva semiotica le realtà organizzative possono essere lette come formazioni discorsive, ovvero materia (in)formata, materia organizzata da una forma che si fa sostanza, un particolare tipo di cut-up discorsivo che fa sì che le organizzazioni siano fatte in un certo modo [Fabbri: 1998]. Le trasformazioni locali, che acquistano senso con riferimento alle logiche di macrocontesto, possono essere lette come l’esito della relazione discorsiva tra campi simbolici glocal, locali e globali. (G. Ricotta (2005)

Una riflessione sulla filosofia aziendale che informa gli aspetti strategici e strumentali di un’azienda sanitaria non può che ripartire dall’analisi delle micropolitiche messe in atto dalla Direzione Aziendale in un determinato momento della sua storia, dall’analisi del rapporto tra l’organizzazione e le soggettività in campo.

Sono stati individuati concetti-termine ricorrenti: una concezione privatistica della sanità, l’orientamento al successo personale e aziendale; l’autodisciplina sui tempi e sulle modalità di erogazione delle prestazioni sanitarie; l’orientamento ai risultati e alla soddisfazione del paziente-cliente; l’efficienza-efficacia dei processi gestionali, clinici ed assistenziali in termini aziendalistici; la contrazione dei costi di gestione e del lavoro. Un universo valoriale che orienta la relazione medico/paziente, l’agire comunicativo e simbolico di infermieri, operatori sanitari, comunità locali, governo e istituzioni.

Il mio modello interpretativo ha evidenziato le variabili in gioco in una casa di cura privata: il ruolo delle riforme sanitarie nel processo di aziendalizzazione dell’ospedalità pubblica e private, ma anche la peculiare identità aziendale di una struttura sanitaria che opera in regime di accreditamento, una realtà organizzativa che modella ruoli e identità, seleziona e rielabora particolari costruzioni della differenza tra sanità pubblica e privata, promuove l’allineamento ai principi che ispirano i mercati della salute. Infine l’autopercezione del chirurgo, l’eroe mitico della modernità, che sul campo operatorio si muove come su un campo di battaglie: la sfida agonistica della professione medico-scientifica. Inevitabile in questo contesto è la ridefinizione del paziente come cliente e la consapevolezza del medico di erogare prestazioni e servizi sanitari in condizioni di mercato.

Ho analizzato, inoltre, le condizioni logistiche che determinano l’efficacia comunicativa e relazionale tra medico e paziente: le dimensioni della struttura sanitaria e la tipologia di casi clinici, programmati; la presa in carico del paziente e la sua ridefinizione all’interno di una rapporto privatistico; la gratificazione personale del medico, in un contesto privatistico, a livello sia materiale che simbolico; l’ipercontrollo amministrativo che induce il medico ad incorporare una cultura ragionieristica.

Concludo con una riflessione: emerge da tutte le interviste una condivisa consapevolezza di operare in un’organizzazione che eroga prestazioni e servizi sanitari in condizioni di mercato e soggiace alle regole della domanda e dell’offerta. Un insieme di valori e strumenti gestionali che rimodellano e canalizzano gli attori dentro pratiche ispirate al paradigma dell’impresa: una gestione aziendalistica del corpo, della salute e della malattia.

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