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16 ottobre 2010

Dalle politiche sanitarie alle politiche per la salute

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Moini Giulio, 2001, in Welfare e Salute. Verso nuove forme di regolazione pubblica

L’esigenza di politiche sanitarie intersettoriali

Se Johann Peter Frank – prima di arrivare a Milano come medico sovrintendente ai problemi sanitari della Lombardia austriaca – avesse potuto leggere alcune delle pagine del recente World Health Report dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), avrebbe avuto un sussulto di orgoglio e di disperazione al tempo stesso.

Sapere che un terzo delle morti complessivamente avvenute nel 1990 nell’insieme dei paesi poveri si sarebbe potuto eliminare con una spesa pro-capite di soli dodici dollari (OMS 2000, 9), lo avrebbe certamente riempito d’orgoglio.

Tale dato rappresenta, infatti, la conferma storica, prima ancora che epidemiologica, della sua teoria sulla miseria morborum genitrice, con cui nel 1789 prendeva possesso della cattedra di “Clinica medica” presso l’Università di Pavia. Ma, con ogni probabilità, questa notizia avrebbe anche gettato Frank nello sconforto.

Si sarebbe, infatti, anche reso conto che lo sforzo di avviare nel 1779 la pubblicazione del suo monumentale Sistema completo di polizia medica, in cui si teorizzava l’esigenza di far assumere ai sovrani illuminati del periodo il compito di salvaguardare la salute dei loro sudditi, non aveva lasciato alcun segno. Se lo stesso medico avesse poi saputo che ogni anno negli Stati Uniti circa 44.000 persone muoiono in ospedale in conseguenza di errori medici e che altri 7.000 non sopravvivono a somministrazioni farmacologiche sbagliate, per un costo totale di circa 17 miliardi di dollari (OMS 2000, 9), avrebbe certamente ritenuto meno complicato affrontare il flagello della malaria e della pellagra dei contadini della Lombardia, piuttosto che i paradossi di un sistema sanitario che, con i suoi errori, produce più vittime del cancro della mammella o dell’AIDS (OMS 2000, 9).

Si tratta di dati che non possono essere interpretati ricorrendo alla sola legge economica dei rendimenti marginali decrescenti, secondo cui la salute aumenta all’aumentare dei servizi sanitari erogati, ma con incrementi sempre più modesti (marginali appunto) man mano che cresce l’utilizzo collettivo dei servizi sanitari stessi (Fuchs 1973; Dirindin-Vineis 1999).

L’elemento fondamentale da prendere in considerazione è che lamortalità e la morbilità, sia nel contesto dei paesi sviluppati che in quelli in via di sviluppo (sebbene con gradazioni e modalità diverse), sono riconducibili a fattori di rischio (stili di vita non sani, fumo, inquinamento, infortuni sui luoghi di lavoro ecc.), che solo in parte sono aggredibili, attraverso la produzione di servizi e prodotti sanitari e che risultano, al contrario, più facilmente contrastabili attraverso interventi non sanitari in senso stretto.

E’ proprio in questa prospettiva che la scienza medica e, soprattutto, le politiche sanitarie contemporanee mostrano i loro principali limiti.

Piuttosto che far crescere ulteriormente i livelli di produzione delle prestazioni sanitarie, sembra necessario potenziare la collaborazione tra le diverse discipline e tra i diversi settori di policy, con lo scopo di integrare strategie di azione in grado di pensare alla salute come bene complesso e muiltidimensionale e non come semplice risultante delle sole azioni di tipo clinico- medico.

In caso contrario il rischio che si corre è quello di contrarre la riflessione e la ricerca delle soluzioni sul problema della efficienza tecnica (basata sulla valutazione degli input, dei meccanismi di produzione e degli output realizzati) e di quella gestionale (basata sulla valutazione dei limiti politici ed istuituzionali che limitano le stesse scelte tecniche) delle strutture produttive di tipo sanitario, ricorrendo alla terapia della managerializzazione e privatizzazione dei sistemi sanitari.

Si tratta di una terapia che, se valuata in termini di effectiveness (ovvero di allocazione di risorse per la massimazione dell’outcome “salute”) e non solo in termini di pura efficiency (ovvero di allocazione di risorse per la massimazione dell’output), sembra avere un effetto placebo sul funzionamento dei sistemi sanitari.

Nel Regno Unito nella prima metà degli anni ’90, solo per fare l’esempio del Paese che con più forza si è spinto sulla strada della applicazione alla sanità del New Public Management (sebbene in un sistema ancora pubblico), si consumavano circa 950 mila giornate di degenza per infezioni ospedaliere, ovvero per infenzioni che il paziente non aveva (nemmeno in fase di incubazione) al momento del suo ingresso in ospedale e che, al contrario, contraeva durante la sua permanenza in ospedale. Tale valore negli Stati Uniti, per fare l’esempio di un Paese in cui la sanità è invece pressochè interamente privatizzata, è di circa 11,5 milioni di giornate (Dirindin – Vineis, 1999).

Nel Regno Unito, per rimanere agli aspetti gestionali, tra il 1985 ed il 1987 si è progressivamente introdotto un insieme di 147 indicatori per la valutazione del National Health Service, che avrebbe dovuto funzionare come criterio di orientamento per le azioni di gestione clinica delle strutture sanitarie.

Ma poiché, gran parte del “pacchetto” di indicatori era di rendimento, ovvero riguardava le sole dimensioni economiche del processo di erogazione delle prestazioni sanitarie, il suo impatto – in termini di capacità di modificare i comportamenti degli operatori sanitari del sistema – è stato bassissimo (Robertson 1999).

La dissonanza cognitiva – generata dall’uso di indicatori di solo rendimento economico in un sottosistema come quello sanitario in cui le dimensioni economiche non sono quelle prevalenti – era talmente alta che i professionals della salute hanno scelto di estrometterli dai loro schemi di orientamento per l’azione.

Con ciò non si vuole certo disconoscere l’esigenza di innovare i meccanismi gestionali dei sistemi sanitari o di prevedere spazi ampi e significativi anche per l’iniziativa privata nel settore della salute pubblica. Si vuole soltanto mantenere ferma l’esigenza di problematizzare criticamente il ricorso alle retoriche neomanageriali che, altrimenti, rischiano di essere buone esclusivamente per gli affari commerciali delle società di consulenza.

Sembra analogamente utile contestualizzare, sia dal punto di vista storico che istituzionale, i richiami e le tendenze radicalmente imitative verso modelli privatistici di gestione della salute, più utili – almeno nel nostro Paese – ai fini della polemica politica spicciola che alla individuazione di soluzioni realmente praticabili (Martino 1996). Ognuno di noi è condannato a vivere nel proprio corpo. Possediamo un corpo ma, nello stesso tempo, siamo posseduti dal nostro stesso corpo.

Ed è proprio per questo che la salute appare “fundamentally different from other things that people want … since the poor are condemned to live in their bodies just as the rich are, they need protection against health risk fully as much … directly or indirectly it explains … why there is a need for a more active and also more complicated role for the State” (OMS 2000, 4).

Non si intende, ovviamente, ricercare una fondazione ontologica o biologicamente derivata della centralità del ruolo dello Stato nella produzione e gestione della salute, ma solo fissare i presupposti utili per una comprensione delle caratteristiche principali delle politiche sanitarie contemporanee e, quindi, per una teoria integrata della regolazione pubblica del bene salute. Integrata non solo perché basata sul supporto conoscitivo di diverse discipline sociali ed economiche, ma soprattuto perché fondata su un nuovo ed importante ruolo integrativo delle stesse istituzioni pubbliche, che verrà descritto nelle pagine successive.

Ed è proprio nella ricerca degli elementi costitutivi e delle modalità operative della integrazione che si colloca il passaggio dal concetto di sanità a quello di salute o, meglio ancora, dalle politiche sanitarie a quelle per la salute. Si tratta, in primo luogo, di riconoscere l’intersettorialità e l’interistituzionalizzazione delle politiche sanitarie.

La salute si pone come l’esito della azione congiunta di diversi soggetti istituzionali e implica provvedimenti operativi e promozione di politiche pubbliche in diversi settori di policy. Si tratta di politiche sviluppate in partnership sia lungo la dimensione verticale (istituzionale) che orizzontale (settoriale).

Non solo troviamo diversi soggetti istituzionali che all’interno dello stesso sistema sanitario partecipano ad una gestione decentrata delle competenze amministrative ed organizzative della sanità (Vanara 1999), ma anche la partecipazione di soggetti estranei al sistema sanitario, ma appartenenti alla stessa amministrazione centrale. Accanto a questi cresce, poi, l’importanza di attori esterni al sistema istituzionale in senso stretto.

Sono, quindi, di politiche intersettoriali la cui caratteristica principale è quella di essere promosse, costruite ed implementate da autorità pubbliche spesso politicamente indipendenti, diversamente legittimate, con obiettivi non sempre perfettamente congruenti e con gradi diversi di responsabilità politica nei confronti dei cittadini (Monnier 1997).

Tali caratteristiche, a loro volta, spingono verso un ripensamento dei classici meccanismi di coordinamento delle azioni pubbliche. Diventa centrale la gestione di istanze e problemi di policy che trascendono i tradizionali confini tra le diverse politiche pubbliche ed a cui non corrisponde, specificatamente, nessuna singola responsabilità istituzionale da parte dei diversi ministeri.

Nelle nuove politiche sanitarie ci trova sempre più spesso di fronte ad una situazione in cui i singoli ministri sono responsabili di azioni che riguardano soltanto una parte della questione che si intende complessivamente affrontare.

Accanto agli ovvi problemi di coordinamento operativo occorre affrontare, di conseguenza, oggettive difficoltà nella tematizzazione dei problemi da trattare in virtù della sovrapposizione di punti di vista parziali e settoriali.

Ma l’esigenza della intersettorialità delle politiche sanitarie, prima ancora che nelle tendenze di sviluppo evidenziate dalle nuove strategie di azione istituzionale, trova fondamento nelle analisi che mettono in correlazione la salute con variabili diverse da quelle strettamente clinicomediche, ovvero con quei fattori che si pongono – riprendendo un’espressione del nostro Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 – come “determinanti non sanitari della salute” (Ministero della sanità 1998, 3).

E’ possibile far emergere l’esigenza delle intersettorialità delle politiche sanitarie, ricostruendo il rapporto di correlazione tra stato di salute e situazioni ambientali, reddito, livelli di istruzione, articolazione delle disuguaglianze e delle forme di interazione sociale.

I dati sulla intersettorialità: dalla sanità alla salute

Le relazioni tra condizioni igienico – ambientali e stato di salute della popolazione sono oggetto di studio ed approfondimento – senza andare a cercare troppo indietro nel tempo – almeno dal XVIII secolo, ovvero a partire dalla affermazione della tradizione dell’igiene pubblica o, come veniva chiamata nella Francia rivoluzionaria, della medicina politica e sociale (Bynum 1998).

Rudolf Virchow, pur non essendo un igienista ma il padre della patologia cellulare, riteneva assolutamente necessario – nella seconda metà dell’800 – che la medicina prendesse in considerazione l’insieme della vita politica e sociale di un paese, per arrivare ad evidenziare quali fossero gli ostacoli generali che impedivano ad un individuo di compiere il suo regolare ciclo vitale. In Italia Augusto Murri replicava esortando i propri studenti a rendersi conto delle relazioni strettissime che esistevano tra stato economico e stato igienico e, quindi, condizioni di salute (Cosmancini – Rugarli 2000).

Mentre questa sensibilità di Murri veniva ostracizzata dai suoi colleghi clinici del tempo, che lo definivano un “filosofo della medicina” piuttosto che un clinico (Cosmancini 1995), in Germania l’Istituto di igiene sperimentale di Monaco affermava che l’ambiente malsano era la principale causa di mortalità della popolazione e si fondava, nel 1876, il primo Ministero per la salute pubblica (Cosmancini – Rugarli 2000). Si noti, solo incidentalmente, che la Rivoluzione Francese aveva già avviato un lento processo di spostamento dei confini degli interventi sanitari dal campo strettamente clinico a quello politico-sociale, ristrutturando le vecchie Facultés de médicine nelle nuove Ecoles de santé.

E’, comunque, con gli anni ’60 del nostro secolo, che approfondite analisi statistiche ed epidemiologiche evidenziano definitivamente il ruolo che il progressivo miglioramento delle condizioni ambientali (igiene degli alimenti, potabilizzazione delle acque, sistemi fognari affidabili, salubrità delle abitazioni, minore promiscuità abitativa, maggiore igiene personale, miglioramento dei livelli nutrizionali, ecc.) ha giocato nel miglioramento complessivo delle condizioni di salute degli uomini e delle donne occidentali nel corso degli ultimi due secoli.

Sono state principalmente le migliori condizioni di vita e lavoro a ridurre i livelli mortalità e non solo le nuove scoperte mediche.

La riduzione del 74% della mortalità complessiva in Inghilterra tra il 1874 ed il 1971 è avvenuta grazie ad una riduzione delle malattie infettive e questa, a sua volta, si è ampiamente verificata prima degli anni ’40, ossia prima che venissero introdotti su larga scala antibiotici e sulfamidici particolarmente efficaci contro la diffusione delle malattie infettive stesse.

Si tratta di un dato che sembra, ai nostri giorni, apparentemente scontato. Ma se si considera la controtendenza alla iperspecializzazione tecnologica della medicina occidentale (Ardigò 1997, Grmek 1998) e, soprattutto, la transizione epidemiologica a cui stiamo assistendo, ci si rende facilmente conto che ancora molto rimane non solo da indagare e comprendere, ma anche da fare.

Il concetto di transizione epidemiologica risale agli inizi degli anni ’70 e si deve ad un demografo americano, Abdel Omran, il quale ha proposto questa idea per rappresentare sinteticamente un complesso processo demografico che, nell’ultimo secolo, ha riguardato gran parte dei paesi occidentali evoluti.

Alla diminuzione dello scarto tra mortalità e natalità (diminuzione della prima e crescita della seconda) si è associata una diversificazione della morbilità (ovvero delle malattie che colpiscono una determinata popolazione) (Omran 1971).

La transizione si è compiuta in tre momenti principali: il primo è quello in cui ancora dominavano malattie infettive ed altamente letali, il secondo è quello in cui tali malattie vengono poste sotto controllo con la conseguente crescita della durata media della vita, il terzo ed ultimo momento è quello in cui prevalgono le malattie cronico-degenerative e gli stati patologici latamente connessi allo stesso sviluppo tecnico (malattie professionali, incidenti stradali, malattie da stress ecc.).

In Italia la transizione epidemiolgica assume una forma assoluamente evidente che viene rappresentata nel grafico seguente:

Illustrazione 1: Tratto da: Cosmancini – Rugarli (2000, 52)

Nella categoria delle malattie metabolico degenerative rientrano, solo per fare alcuni esempi, i tumori, le affezioni cardiovascolari e le malattie reumatiche.

Accanto a queste crescono, poi, le cosiddette malattie croniche, ovvero quelle che pur non comportando necessariamente un esito funesto richiedono assistenza e cura per periodi di tempo molto lunghi, spesso per tutta la parte della vita successiva alla diagnosi di una specifica malattia (ipertensione, diabete ecc.).

La transizione sembra quindi essere meglio concettualizzabile come passaggio “da un regime ad alta mortalità verso un regime ad alta morbilità” (Gmerk-Sournia 1998, 448).

In altri termini l’incremento della durata media della vita si accompagna alla crescente diffusione di malattie degenerative e croniche e, fino a quando la tendenza alla “rettangolarizzazione della curva di sopravvivenza” non sarà compiutamente dimostrata – ovvero non sarà dimostrato che lo sviluppo ulteriore del progresso medico e scientifico consentirà di vivere in perfetta salute per tutta la vita e poi di morire per una evento acuto in età avanzata – si tratta di fronteggiare tale situazione con programmi di intervento fortemente integrati in termini socio-sanitari.

La centralità delle strategie di care (presa in carico), della assistenza domiciliare, del sostegno delle reti sociali informali degli anziani sembrano invece trovare scarsa risonanza negli stessi programmi comunitari, in cui si punta prevalentemente sulla high-technology curative medicine (Geddes-Berlinguer 1999).

A fronte di una evidente esigenza di intersettorialità delle politiche sanitarie, in termini di cross-fertilization, tra interventi sull’ambiente sociale ed esiti di salute, si trovano significativi “buchi neri” e contraddizioni.

L’Unione Europea, ad esempio, nonostante dichiari formalmente – nell’articolo 152 del Trattato di Amsterdam – che in tutte le politiche della Comunità si intende tenere in assoluta considerazione l’esigenza della protezione della salute umana, finisce con lo spendere, ogni anno, cento volte di più in sussidi per i produttori di tabacco che per la protezione della salute dei suoi cittadini (Geddes-Berlinguer 1999).

Un altro tratto caratterizzante l’esigenza di intersettorialità delle politiche sanitarie è segnalato dal rapporto che esiste tra reddito e salute. Si tratta di una relazione apparentemente lineare, ma che in realtà è complessa e di non facile interpretazione.

L’OECD ha, infatti, chiaramente mostrato che in termini generali la riduzione della mortalità è associata all’incremento del reddito medio procapite (OECD 1987). La salute appare, quindi, un bene derivabile dai livelli di reddito.

Maggior reddito significa, di solito, maggiore istruzione e quindi una accresciuta consapevolezza della importanza di stili di vita sani, offre la possibilità di prestare maggiore attenzione alle offerte sanitarie, permette di avere più informazione e capacità di scelta anche rispetto alle procedure diagnostiche ed ai trattamenti terapeutici.

Il maggior benessere si traduce, poi, in un incremento della capacità produttiva e, quindi, di nuovo in redditi più alti e migliori condizioni di salute.

Ma questo circolo virtuoso deve essere ulteriormente scomposto ed analizzato. Si tratta, in realtà, di un legame che assume caratteristiche diverse rispetto al livello complessivo di sviluppo di un paese: nei paesi poveri gli incrementi di reddito favoriscono realmente il miglioramento delle condizioni di salute, mentre nei paesi ricchi c’è una sorta di frontiera oltre la quale le conseguenze diventano negative.

Dirindin e Vineis (1999) riportano le conclusioni, per certi versi sorprendenti, di un lavoro seminale su questo tema condotto negli Stati Uniti alla fine degli anni ’60.

Lo stato di salute, analizzato secondo gli indicatori classici di mortalità e morbilità, della popolazione bianca americana tra il 1955 ed il 1965 è stato posto in relazione con diverse variabili (il reddito, la spesa sanitaria, la densità delle strutture sanitarie, gli stili di vita ecc.).

I risultati hanno mostrato una relazione di tipo inverso tra reddito e salute: incrementi del reddito nell’ordine del 10% sono correlati ad un incremento della mortalità del 2%. L’ipotesi esplicativa si basa sull’idea che il rapporto tra reddito e salute sia, a parità di altre condizioni, prima crescente e poi decrescente.

Ad un livello iniziale, maggior reddito significa miglioramento delle condizioni igieniche di vita, oltre certi livelli può rappresentare uno stimolo alla acquisizione di stili di comportamento dannosi per la salute (stress, sedentarietà, diete ipercaloriche ecc.) o un fattore favorente la diffusione delle cosiddette patologie dello sviluppo (Mapelli 1999).

Si tratta di un legame evidenziato, successivamente, anche dalla Banca Mondiale che, dopo aver analizzato in una lunga serie storica l’andamento dell’aspettativa di vita in relazione al reddito procapite in diversi paesi, evidenzia come quest’ultimo favorisca un incremento della prima, ma con rendimenti marginali decrescenti (World Bank 1993).

L’Organizzazione Mondiale della Sanità, nel suo ultimo rapporto, ribadisce con chiarezza questo punto e introduce un ulteriore elemento che, da diversi anni, costituisce un suo importante oggetto di riflessione ed analisi:

While per capita income is strongly related to some measure of health status there is a little independent connection with inputs such as doctors or hospital beds, with total health expenditure … or with public spending on health . It is not suprising to find that these relations are weak in rich countries. (OMS 2000, 9).

Quello che viene evidenziato è che anche tra livelli di spesa sanitaria e incrementi di salute esiste una relazione non direttamente lineare, per cui non necessariamente ad un aumento della spesa si accompagna una migliore performance dei sistemi sanitari e, quindi, dei livelli della salute.

Non solo i paesi nord – occidentali con una durata media della vita più lunga non sono quelli che spendono di più per la salute (Ardigò 1997, Donzelli 1997, Mapelli 1999), ma anche nei paesi in via di sviluppo – pur rimanendo ferma l’esigenza di incrementare complessivamente i livelli di health expenditure – si stima che, per salvare la vita di un singolo individuo, a fronte di un bisogno di spesa sanitaria di 0,025 dollari si ha l’esigenza di un incremento del reddito pari a 0,50 dollari (OMS 2000).

La spesa sanitaria, anche nei paesi più poveri, pesa quindi venti volte meno del reddito procapite nelle strategie di riduzione della mortalità. Con ciò non si intende in alcun modo negare l’esigenza di una sostanziale perequazione nella distribuzione delle risorse sanitarie a livello globale.

Nei paesi a basso e medio reddito, che producono il 18% della ricchezza mondiale, si ha una percentuale complessiva di spesa sanitaria dell’11%, ma in quegli stessi paesi vive l’84% della popolazione mondiale e si scarica ben il 93% dell’incidenza totale delle malattie (OMS 2000).

Si tratta invece di cogliere, almeno in modo tendenziale, la divaricazione tra offerta sanitaria e offerta di salute, ovvero tra la produzione di sole prestazioni o servizi sanitari (sanità) e la promozione di strategie di azione pubblica intersettoriali (salute). E’ una divaricazione che segue quella tra domanda individuale di tutela sanitaria e domanda di salute messa a fuoco, nel quadro teorico dell’economia sanitaria, a partire dagli anni ’70 (Grossman 1972).

Secondo questa teoria, ogni singolo individuo, per mantenere costante la propria dotazione originaria di capitale di salute investe in maniera differenziata su beni diversi, che vanno dalla tutela sanitaria in senso stretto alla alimentazione o alla scelta di un’abitazione (Bariletti-France 1997).

Anche nell’ottica economicistica del singolo soggetto che sceglie per massimizzare razionalmente l’efficacia dei propri investimenti, si delinea una funzione di produzione del bene salute ben più complessa della sola erogazione di prestazioni sanitarie.

Pur volendo evitare di trasporre meccanicamente chiavi di lettura dal singolo all’azione pubblica, non si può non considerare che è possibile produrre salute in maniera economicamente razionale investendo , solo per fare un esempio, anche sulla realizzazione di beni di consumo più sicuri.

Negli Stati Uniti tra il 1966 ed il 1979 l’introduzione di diversi meccanismi di sicurezza nelle automobili (air bags, barre laterali anti-intrusione, cinture di sicurezza, ecc.) ha comportato una riduzione del 40% per miglia percorse della mortalità per incidenti stradali, a fronte di una spesa di soli dieci dollari per l’installazione di almeno tre meccanismi di sicurezza e di un aumento medio del costo delle automobili, tra il 1975 ed il 1979, soltanto del 2% (OMS 2000).

Ma ci sono altri e più significativi elementi che evidenziano l’esigenza di una intersettorializzazione delle politiche pubbliche per la salute. Mapelli – riportando i dati di uno studio dell’Istat del 1990 – afferma che in Italia “la probabilità di morte per gli analfabeti è più alta del 37% rispetto alla media, mentre per i laureati e inferiore del 31% ( Mapelli 1999,40).

Sono cifre che si commentano da sole. Per chi pensasse che si tratta di una specificità solo italiana, c’è la possibilità di volgere lo sguardo verso le socialdemocrazie nord-europee – ossia verso Paesi con tradizioni di welfare ben più consolidate delle nostre – e scoprire che la mortalità maschile decresce di circa otto – nove punti percentuali per ogni anno di studio (Valkonen 1992; 1994).

Negli Stati Uniti, tra gli inizi degli anni ’60 e la metà degli anni ’80, si registra un declino della mortalità fortemente correlato all’incremento del livello di istruzione (Feldman 1989). Emerge, quindi, con grande chiarezza che il titolo di studio funziona come “un indicatore altamente predittivo della mortalità” (Dirindin-Vineis, 1999, 63).

Se il livello di istruzione si pone come un medium fondamentale per la ricezione consapevole di programmi ed interventi di educazione alla salute e, quindi, per una maggiore attenzione e disponibilità rispetto ad una cultura della prevenzione (Fox 1994), allora emerge ancora una volta con chiarezza che si può produrre salute anche senza investire direttamente in tecnologie sanitarie o nella medicalizzazione delle condizioni di vita.

Non c’è, quindi, solo una cultura della salute, che nel contesto di una postmodernità narcisistica (Lasch 1992) spesso decade ad edonistica esaltazione del fitness (Bauman 1999), ma anche quella che – forzando un po’ i termini – potrebbe essere definita una “salute nella cultura”, ossia la possibilità di rendere la creazione e diffusione di beni come l’educazione e l’istruzione un processo con esternalità positive in termini di produzione di well-being collettivo.

Il livello di istruzione, a sua volta, introduce un’altra variabile di grande importanza in termini di politiche interesettoriali per la salute: la condizione occupazionale. Avere o non avere un’occupazione espone in maniera differenziata al rischio di morire o, se si preferisce incide significativamente sul livello dell’attesa di vita. Così come svolgere un lavoro anziché un altro può determinare notevoli differenze nei tassi di mortalità.

E’ stato dimostrato che in Italia, tra il 1981 ed il 1982, nella fascia di età compresa tra i 18 ed i 54 anni, man mano che ci si spostava da occupazioni a prevalente contenuto intellettuale (dirigenti, impiegati, imprenditori, lavoratori autonomi) verso occupazioni caratterizzate da lavoro manuale (operai), fino ad arrivare a condizioni di inoccupazione, l’indice di mortalità cresceva costantemente: fatto uguale a 100 l’indice mortalità per tutta la popolazione si aveva un valore dell’indice pari a 64 per i dirigenti, che saliva ad 80 per gli operai ed arrivava a 359 per gli inoccupati (Costa et al., 1994).

L’indice di mortalità di coloro che sono privi di occupazione è, quindi, circa cinque volte e mezzo più grande di quello di coloro che ricoprono posizioni dirigenziali e questo, a sua volta, è 0,8 volte più basso di quello degli operai. Considerando, poi, le specifiche situazioni lavorative i dati risultano ancora più sorprendenti.

Camerieri e cuochi nella fascia di età tra i 18 ed i 64 anni hanno, rispetto alla media nazionale, un livello di mortalità più alto del 49%, quello di facchini e scaricatori è nello stesso ordine di grandezza (47%), i fabbri hanno una probabilità di morte più alta del 37% rispetto ai valori nazionali, spostandosi verso altre professioni si trova che dirigenti e bancari hanno percentuale di mortalità più bassa del 36%, medici e professionisti di circa il 25% e gli insegnanti del 16% in meno.

Non si tratta di dati relativi all’Italia dell’immediato dopoguerra, ma dei risultati di uno studio longitudinale sulla mortalità a Torino tra il 1981 ed il 1989 condotto su dati Istat (Costa et al.1994, 103-133). Complessivamente abbiamo:


Fig.1 Mortalità e condizione professionale Fonte: rielaborazione dati Costa et al. 1994

Questi differenziali nella mortalità potrebbero essere in primo luogo e ragionevolmente imputati al carattere maggiormente usurante dei lavori manuali. Un lavoro condotto negli anni ’70 sui lavoratori statali del Regno Unito consente, però, di leggere questi dati anche in maniera diversa. Il cosiddetto “studio Whitehall” (Marmot et al., 1994) – condotto su un campione di lavoratori del civil service britannico, impegnati in attività di ufficio, appartenenti al gruppo etnico prevalente, ovviamente non disoccupati, non esposti a rischi industriali, con livelli di reddito non segnati da condizioni di povertà, tutti abitanti nella Big London o in zone adiacenti – ha evidenziato un evidente “gradiente di mortalità – ogni gruppo ha una mortalità più alta di quello che sta gerarchicamente un passo avanti. La differenza di mortalità era di tre volte tra il livello più alto e il più basso ” (Marmot et al. 1994, 274).Non si tratta, alla luce di queste analisi, di assumere atteggiamenti o posizioni vetero-classiste, ma soltanto di considerare cifre e dati utili non sole per integrare segmenti diversi delle principali politiche di welfare, ma anche per evidenziare chiaramente il peso delle variabili socioeconomiche nella produzione della salute. Queste incidono sia in termini di maggiore esposizione ai fattori patogeni ai livelli sociali più bassi (Faggiano et al. 1994), sia in termini di differenziazioni nella possibilità di ricorrere alle procedure diagnostiche e terapeutiche, soprattutto quelle ad alta specialità clinica (Cislaghi 1994).

E’ un punto su cui occorre utilizzare grande attenzione e cautela teorica, prima ancora che pratico-operativa. Partendo, infatti, da questi elementi e dalla oggettività di una situazione per cui nei paesi in via di sviluppo la mortalità decresce all’aumentare del reddito medio procapite, mentre nei paesi sviluppati, “la speranza di vita aumenta al decrescere delle disuguaglianze osservate, in termini di reddito ” (Dirindin-Vineis 1999, 61), si arriva a postulare che la riduzione della mortalità nelle economie occidentali deve, necessariamente, passare attraverso politiche di redistribuzione del reddito (Wilkinson 1992) o, in termini solo in parte diversi, attraverso “rilevanti riforme sociali e perequative” (Ardigò 1997, 19).

Queste argomentazioni, pur cogliendo esigenze reali, rischiano di limitare l’analisi. Il vizio di tali conclusioni sembra essere quello di un esasperato economicismo che, ipostatizzando il reddito come unica variabile esplicativa e leva di azione operativa, non riesce a vedere chiaramente quali sono le caratteristiche che le politiche redistributive stanno assumendo nell’ambito delle contemporanee politiche sanitarie. In altri termini, la lettura delle scelte redistributive in chiave di riallocazione delle risorse – coerentemente con gli assunti disciplinari dell’economia sanitaria – non permette di mettere a fuoco altri ed importanti elementi che caratterizzano le stesse politiche redistributive. (Lowi 1964, 1972, Heclo 1974, Ferrera 1996, 1998)

Durante il periodo della “sbronza” distributiva – che ha riguardato il complesso delle democrazie occidentali a partire dai primi anni ’50 fino agli inizi degli anni ’80 – la ricerca del consenso elettorale si è basata su meccanismi di competizione politica prevalentemente fondati sulla erogazione di beni e risorse pubbliche. Le politiche pubbliche hanno assunto una fisionomia diversa soltanto nella seconda metà degli anni ’80, quando questo meccanismo ha mostrato tutti i suoi limiti e la sua insostenibilità finanziaria.

La progressiva affermazione della selettività nelle politiche sanitarie degli ultimi anni (Toso 1998) le caratterizza per ampi versi come politiche sottrattive. Quello che è interessante notare, è che le tali policies hanno spesso un’alta valenza simbolica. Si presentano come dei giochi a somma negativa in cui tutti perdono e che, quindi, possono essere resi accettabili soltanto attraverso la mobilitazione di risorse etico-valoriali, ovvero attraverso il richiamo a “grandi valori”, a “principi di base”, a macrocredenze (Capano 1995).

Il sostegno elettorale per tali politiche, di conseguenza, viene ricercato attraverso la semplificazione e simbolizzazione della posta in gioco.

Questo aspetto va tenuto ben presente in considerazione dei problemi comuni che i diversi sistemi sanitari hanno dovuto affrontare nel corso degli ultimi quindici o venti anni: rispetto di diritti acquisiti e vissuti dai cittadini come elementi strutturanti della stessa cittadinanza sociale, cambiamenti demografici, esigenze di integrazione tra servizi sanitari e sociali, prevalenza di patologie cronico-debilitative e, soprattutto contrazione delle risorse pubbliche disponibili.

A questi elementi, sul piano della operatività si è risposto, praticamente ovunque, riducendo il numero dei posti letto, aumentando le prestazioni in day hospital, contenendo i costi (anche attraverso processi di esternalizzazione e contracting out) e individuando di nuove modalità di finanziamento (ad esempio attraverso i DRG, acronimo di Diagnosis Realted Groups, ovvero di un sistema di valutazione delle prestazioni ospedaliere messo a punto, agli inizi degli anni ’80 negli Stati Uniti, per facilitare il lavoro delle assicurazioni private. In pratica ogni singolo prodotto ospedaliero è descritto attraverso la diagnosi principale a cui corrisponde una specifica forma di trattamento che, a sua volta, richiede la stessa quantità di risorse per essere realizzata (casi isorisorse. In Italia sono stati individuati 492 DRG’ che, a loro volta, comprendono numerose sotto-categorie di patologie).

Le simbolizzazioni valoriali a cui si è fatto alternativamente ricorso sono state quelle dell’efficienza, della libertà di scelta ed autodeterminazione da parte del singolo delle prestazioni e, in contrapposizione a questi, della equità dei sistemi sanitari (sia in termini di possibilità di accesso che di godimento dei beni e servizi prodotti).

Le prime due hanno orientato le scelte e le strategie di riforma di derivazione manageriale (nelle forme più grossolane) o che hanno raccolto le suggestioni della public choice (nelle forme più raffinate) (Levaggi 1997); l’ultima, l’equità, ha costituito una ideale linea Maginot dietro cui, i sostenitori dell’universalismo dei sistemi sanitari, si sono barricati in una strenua difesa delle posizioni storicamente acquisite.

Questi elementi non rappresentano una mitizzazione del discorso pubblico sulla sanità, la costruzione di una retorica prevalente o la tendenza alla produzione di politiche simboliche (Edelman 1987; Fedel 1989).

Non si tratta di razionalizzazioni posteriori, di epifenomemi cognitivi di una fenomenologia fatta di interessi che si contrappongono o si confrontano in cerca di una composizione concertativa. Sono, al contrario, parti sostanziali e costitutive di un più ampio processo di policy ch’ange delle politiche sanitarie, che non può essere letto attraverso nessuna lente riduzionistica, sia essa disciplinare o ideologica.

Sono sistemi di credenze (Capano 1995) che intrattengono con gli interessi presenti nel campo delle politiche sanitarie delle relazioni variabili. Sono, in altri termini, lo strumento attraverso cui gli attori politici interpretano, argomentano e strutturano i propri interessi. Da qui deriva la constatazione che questi non sono aprioristicamente definiti, ma vivono del continuo confronto con le credenze a cui si riferiscono.

Ma se gli interessi non sono dati una volta per tutte, e non sono esogeni rispetto al sistema di credenze poiché si definiscono al suo interno, allora il policy change non è da ricondurre soltanto alle trasformazioni ed al gioco degli interessi, ma anche a dei veri e propri processi di apprendimento attivati ai diversi livelli dell’edificio delle credenze. Di centrale importanza sono i meccanismi di apprendimento a livello delle policies e degli strumenti.

A questi livelli i cambiamenti sono più probabili, poiché la loro trasformazione non risulta destrutturante come quella dei valori collocati sul livello macro del sistema delle credenze. Questi ultimi , infatti, marcano delle continuità epocali, dei continuum di civiltà che li preservano da mutamenti repentini. Processi di apprendimento mediano e compongono credenze ed interessi attraverso l’interpretazione di errori o di eventuali trascorsi fallimenti. Tale apprendimento per tentativi ed errori può non riguardare solo l’efficacia degli strumenti di azione, ma anche l’inadeguatezza delle premesse decisionali delle politiche, ossia le meso-idee (Capano 1995). Affinché, però, l’apprendimento possa tradursi in cambiamento delle politiche deve istituzionalizzarsi, deve cioè precipitare in cristalli normativi e regolativi che possano sedimentarlo in un sistema di credenze storicamente determinato.

Le istituzioni coagulano le credenze le quali, a loro volta, vivono di interpolazioni costanti con il mondo degli interessi. Le istituzioni in quanto “funzioni storiche” (Cerroni 1982), sono il risultato di processi di apprendimento, ma anche il presupposto di ulteriori trasformazioni nel sistema delle credenze, delle politiche e dei loro strumenti gestionali.

Ed è proprio in questa prospettiva logica e teorica che il carattere redistributivo delle politiche sanitarie non può essere riduttivamente interpretato come semplice dinamica di riallocazione perequativa delle risorse. Deve essere, al contrario, sviluppato nei termini di un complessivo processo di policy change delle stesse politiche sanitarie, in cui dal solo problema della produzione efficiente di servizi sanitari si cerca di passare alla centralità di un paradigma fondato su un concetto di salute sociologicamente determinato in grado, a sua volta, di strutturare sia le policies che gli strumenti della governance.

Il cambio di paradigma: prodromi

Un cambio di paradigma e di strumenti orientato, quindi, alla transizione dalle politiche sanitarie alle politiche per la salute. E’ utile considerare, in questa prospettiva due delle simbolizzazioni che, come già detto, sono maggiormente ricorrenti nel discorso di riforma delle politiche sanitarie: l’equità e l’efficienza. Se il ragionamento su tali questioni non viene fortemente ancorato al processo di trasformazione storica dei valori, delle politiche e delle istituzioni per la salute che si sta compiendo sotto i nostri occhi (e che rinvia, sia detto solo incidentalmente, a più ampi transiti storici), si rischia di salire a bordo di fragili gusci concettuali fatalmente esposti alle correnti ed alle derive logiche degli opposti riduzionismi.

L’equità viene ad essere fondata eticamente o filosoficamente – quando non addirittura spiritualmente (Ardigò 1997) – mentre l’efficienza diventa puro management dei sistemi sanitari. Ma il contesto storico del cambiamento, anche se ricostruito soltanto nelle sue linee essenziali, non consente semplificazioni: iniquità nella distribuzione del bene salute, generalizzati processi di riforme dei sistemi sanitari orientati al criterio del rolling back the state e fallimento dei meccanismi di mercato applicati alla sanità, co-agiscono in un complicato sistema di relazioni.

L’iniquità richiede lo sviluppo di nuovi modelli regolativi a fronte di una situazione in cui sia la gestione statale del bene salute sembra diventata economicamente impossibile e l’allocazione via mercato, che pure è stata ed è ancora ampiamente sperimentata, incontra limiti insormontabili legati alla specificità del lo stesso settore sanitario.

E’ innegabile che ci si trovi di fronte a profonde e marcate iniquità rispetto alla possibilità di accesso e di godimento delle prestazioni sanitarie, sia in termini internazionali che infranazionali. La vita media di un uomo che nasce in Etiopia è di poco superiore ai 41 anni, mentre quella di un cittadino canadese è di 76 anni; un bambino che nasce nel Regno Unito ha un indice di sopravvivenza alla nascita (che varia da un minimo di zero ad un massimo di 1) di 0,999 mentre uno che ha la malasorte di nascere in Mozambico lo vede precipitare a 0,261 (OMS 2000, 144-203).

Anche per coloro che non intendono condividere l’idea secondo cui “la salute in sé è uno dei migliori indicatori del rispetto degli altri diritti in una società, particolarmente per quanto riguarda i diritti umani” (El Bindari Hammad 1997, 57), c’è la possibilità di riconoscere che questi numeri, nella loro asciutta essenzialità, tolgono la parola a qualsiasi retorica altisonante, ma anche alla possibilità di negare, in qualunque modo, l’iniquità nella distribuzione del bene salute. E’ la povertà e non lo stress la vera malattia del mondo contemporaneo (Cerroni 2000).

Come si è visto nelle pagine precedenti, quello che vale a livello internazionale vale anche a livell infranazionale. “La povertà – nota un contemporaneo e famoso igienista della London School of Hygiene and Tropoical Disease – qualunque cosa rappresenti, è mancanza di controllo (Marmot et. al. 1994, 321) e cita come esempi la possibilità di non controllare la propria condizione lavorativa e le forme di relazione sociale.

Queste variabili sono inversamente collegate alle condizioni di salute, nel senso che tanto meno si ha la possibilità di controllo su tale variabili tanto più peggiorano le condizioni di salute. Con le sue ricerche comparative sul rapporto tra stratificazione sociale e condizioni di salute Marmot – probabilmente senza saperlo – sostanzia empiricamente un classico discorso habermasiano, secondo cui ogni individuo è mosso da un interesse pratico ed uno emancipativo, dall’interesse al lavoro ed all’interazione (Habermas 1970), considerati motori essenziali dello stesso sviluppo umano.

E’ ormai ampiamente documentato come, nelle democrazie occidentali, il concetto di povertà declini progressivamente in quello più sfuggente (ma anche più ampio) di esclusione sociale e come questa, a sua volta, sia socialmente costruita (Saraceno 1998 b). Per una ampia gamma di soggetti sociali i processi di esclusione sociale rendono estremamente complicato, realizzare forme compiute di autodeterminazione in termini di lavoro e inserimento in reti significative di interazioni sociali, e ciò non solo non consente lo sviluppo umano, ma ha effetti devastanti sulle stesse condizioni di salute.

Forse, quindi, l’abusato aforisma di Virchow secondo cui “la medicina è una scienza sociale e la politica non è altro che la medicina in grande scala” sembra trovare fondamenta più solide che nella sola genialità di questo patologo cellulare della seconda metà dell’800.

Fin qui la dimensione di iniquità del contesto. Per quanto riguarda la contrazione del ruolo dello Stato nella erogazione dei servizi sanitari occorre partire dalla considerazione che, praticamente ovunque, i sistemi sanitari si sono dovuti confrontare con la crescita costante dei costi e con l’esigenza di migliorare l’efficienza produttiva delle strutture sanitarie (Turcio 2000).

La crescita dei costi viene, tradizionalmente riportata ad una estensione della copertura sanitaria, all’invecchiamento della popolazione, allo sviluppo della tecnologia medica ed alla variabilità dei modelli di comportamento sanitario, in primo luogo da parte dei medici, di fronte alla malattia (Abel Smith 1994).

Fermo restando che nessuna analisi comparativa sembra oggi essere in grado di fissare in termini sostanziali e teorici delle ipotesi di reale convergenza tra i diversi sistemi sanitari (Luschen et a. 1995), non si può non vedere come a questa situazione si sia cercato di rispondere, praticamente ovunque, ricorrendo ad innovazioni istituzionali ed organizzative che hanno progressivamente introdotto delle forme di concorrenzialità tra soggetti pubblici e privati nella erogazione delle prestazioni sanitarie (OECD 1996 b, Petretto, 1997). Si tratta di schemi che possono differenziarsi nei dettagli, ma che condividono lo stesso approccio di fondo basato sugli incentivi alla managed competion o, meglio ancora, alla concorrenza amministrata nei mercati della salute.

Il principio è quello di permettere alle forze di mercato incidere sulla riallocazione delle risorse all’interno di un quadro regolativo e di dotazioni di bilancio deciso dall’autorità statale. Gli elementi essenziali di questi modelli sono rappresentati dalla separazione istituzionale tra providers e purchasers dei servizi sanitari e l’introduzione di metodi di pagamento delle prestazioni, fondati di solito su Diagnosis Related Groups, tesi a valorizzare il costo di produzione delle stesse e, quindi, ad incrementare l’efficienza produttiva (Bariletti-France 1997).

Spesso accanto a questi elementi è possibile trovare anche forme di co-payments individuali delle prestazioni. C’è, in ogni caso, una generalizzata contrazione del ruolo pubblico nella erogazione dei servizi sanitari, a cui talvolta si affiancano, soprattutto in quei paesi dove tradizioni di welfare fortemente connotate in senso universalistico, come ad esempio la Norvegia, forme di decentramento territoriale e gestionale (Elstad 2000).

Scorrendo i diversi occasionals paper o i numeri di Helth Policy Studies che l’OECD ha dedicato negli ultimi anni al tema della riforma dei sistemi sanitari, non si può non rimanere colpiti dalla tensione fortemente descrittiva di questi lavori e dalla sostanziale assenza di analisi comparative grado di produrre conclusioni unificanti o, quantomeno, significative generalizzazioni sull’esito positivo di tali strategie di riforma.

Al progressivo “dimagrimento” del ruolo dello Stato, come erogatore diretto di prestazioni sanitarie, si affianca la scelta di soluzioni di mercato o quasimercato che però, a tutt’oggi, hanno dato deboli prove di sé in termini di migliore efficienza produttiva e nessuna oggettiva dimostrazione di superiore efficienza allocativa.

Esistono su tale questione – e siamo al terzo degli elementi che descrivono il contesto – limiti teorici che le discipline economiche hanno da tempo mostrato essere sostanzialmente insuperabili. Per raggiungere una condizione di ottimo (sia in termini produttivi che allocativi) i mercati della salute dovrebbero essere in una condizione di concorrenzialità perfetta, ovvero essere in grado di allocare risorse attraverso il meccanismo dello scambio regolato, a sua volta, dal classico processo di formazione dei prezzi.

Nel caso dei prodotti sanitari ci sono almeno quattro condizioni che rendono tale situazione difficilmente determinabile: la possibilità di posizioni monopolistiche o semi-monopolistiche, la determinazione di esternalità negative, la presenza di asimmetrie informative e la domanda di beni pubblici puri (Dirindin-Vineis 1999).

Il principale meccanismo in grado di salvaguardare un mercato dalla affermazione di situazioni di monopolio è rappresentato dalla possibilità di far agire, sullo stesso mercato, un gran numero di produttori.

Ma le prestazioni sanitarie, per le loro stesse caratteristiche costitutive (legate principalmente tipo di tecnologie e conoscenze utilizzate ed al sistema delle professionalità del settore), determinano dei limiti oggettivi nel numero dei produttori.

Ogni volta, poi, che la produzione o il consumo di un bene o servizio determina delle conseguenze su un soggetto, che non paga o non riceve alcuna compensazione risarcitoria, si è in presenza di esternalità (Dirindin-Vineis 1999). Tali esternalità (sia positive che negative) incidono negativamente sui processi di allocazione delle risorse.

I sistemi sanitari non solo devono fronteggiare numerose esternalità negative prodotte da altri settori produttivi (l’inquinamento ambientale è un esempio classico in questo senso), ma possono produrre essi stessi delle diseconomie esterne (infezioni ospedaliere, medicalizzazione degli stili di vita ecc.) e, anche, numerose esternalità positive (le vaccinazioni o l’igiene pubblica).

Si tratta di aspetti che – non essendo regolabili dal semplice meccanismo della domanda e offerta di beni, ovvero dalla allocazione delle risorse attraverso lo scambio mercantile – richiedono un’azione pubblica consapevole in grado di ridurre le esternalità negative e far crescere quelle positive.

Un mercato per poter funzionare in maniera efficiente presuppone l’esistenza di un consumatore razionale, ossia di un individuo che sceglie per massimizzare il proprio benessere. Per fare questo è necessario, però, avere sufficienti informazioni sulle caratteristiche dei beni che si intende consumare, poter prevedere le conseguenze delle proprie scelte e, soprattutto, essere in grado di definire con chiarezza i propri bisogni.

In realtà gli individui, nel settore della salute, difficilmente possiedono un livello di informazioni sufficienti per scegliere, anche soltanto in un’ottica di razionalità limitata o incrementale. Pur ricorrendo ad un agente, di solito il proprio medico di fiducia, la situazione non cambia. Si rimane in una condizione di asimmetria informativa, ovvero in una situazione in cui la distribuzione delle informazioni tra i soggetti che partecipano allo scambio è diseguale.

Da qui un incremento dei costi di transazione necessari per acquisire o controllare una quota crescente di informazioni su cui strutturare la decisione; una crescita delle prescrizioni diagnostiche e terapeutiche (e quindi della spesa sanitaria complessiva) da parte di medici che voglio tutelarsi dal rischio di ritenere sana una persona che è invece malata; l’attivazione di cherry-picking o cream-skimming ovvero la tendenza a non farsi carico di pazienti con patologie croniche e fortemente invalidanti (Robertson 2000) o di meccanismi di selezione avversa (secondo una logica analoga) da parte delle compagnie di assicurazione (Dirindin-Vineis 1999); dello sviluppo di moral hazard da parte dei consumatori.

L’ultimo elemento che rende problematico il pieno sviluppo dei mercati della salute fa riferimento alla connotazione della salute stessa come bene pubblico, ovvero dal suo essere caratterizzata dalla non rivalità (il suo consumo da parte di un individuo non esclude la possibilità di consumo a parte di altri) e dalla non escludibilità (non si possono escludere dal consumo di questi beni coloro che non sono disposti a pagare un corrispettivo).

Ma questo è vero in parte. Vale per l’igiene pubblica, la prevenzione, l’educazione e la ricerca scientifica di base in campo sanitario. Per le prestazioni sanitarie in senso stretto sarebbe più corretto parlare di beni di merito, ovvero di beni che l’autorità pubblica ritiene particolarmente meritori di tutela e salvaguardia pur esistendo, dal punto di vista pratico, la possibilità di escludere coloro che non sono disposti a pagare per goderne dei vantaggi (Dirindin-Vineis 1999). E i mercati privati hanno delle intuitive limitazioni nella produzione di tali beni.

Il contesto entro cui dovrebbero svilupparsi le nuove politiche per la salute si caratterizza, quindi, per un profilo complesso: un tratto sociologico descrive le persistenti diseguaglianze nella distribuzione della salute, un tratto politico delinea la tendenza alla contrazione delle sue forme di gestione pubblica, mentre un tratto economico raffigura le difficoltà ed i fallimenti dei mercati della salute.

La descrizione di questo contesto trova, nella capacità di sintesi della economia sanitaria, una rappresentazione tanto semplice quanto efficace. Collocando su un sistema di assi cartesiani l’equità e l’efficienza dei sistemi sanitari si delinea una relazione tra questi due variabili da cui emerge chiaramente che ad ogni incremento in termini di equità corrisponde un decremento dei livelli di efficienza, e viceversa.

Ma l’economia è soltanto in grado di porre il problema, di riconoscere e mostrare inequivocabilmente l’esistenza di un trade-off tra equità ed efficienza. Nel momento occorre individuare dove collocare concretamente questo trade off, l’economia lascia la mano al discorso politico. “Qual è il costo in termini di equità che la società è disposta a pagare per ottenere un po’ più di efficienza? … si tratta di quesiti di tipo strettamente politico ai quali la teoria economica non è in grado di rispondere” (Dirindin-Vineis 1999).

E la risposta che la politica, intesa come policies e non come politics, ha dato e sta ancora dando è, come si è visto, quella della crescita di politiche sottrattive (Ferrera 1998). A rappresentare, meglio di qualsiasi analisi comparativa tale tendenza, è la stessa idea di “new universalism” sostenuta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, secondo cui “rather than all possible care for everyone, or only the simplest and most basic care for the poor, this means delivery to al highquality essential care, defined mostly by criteria of effectiveness, costa and social acceptability” (OMS 2000, xiii). Dall’idea originaria della “health for all” propria degli anni ’70, si passa ad una situazione in che implica “explicit choice of priorities among interventions” (OMS 2000, xiii).

Nel corso dell’ultimo decennio si sono, infatti, succedute diverse esperienze internazionali nel campo della selezione delle priorità, ovvero della individuazione dei criteri mediante i quali selezionare le prestazioni ed i casi su cui allocare le risorse a disposizione.

Un primo esempio di “selezione delle priorità” lo troviamo nella politica sanitaria dell’Oregon (Jacobs et al. 1999). In questo Stato tale scelta ha costituito un modo di rispondere alla crisi del Medicaid. Nel corso degli anni ’80 ci si rese conto che non si era più in grado di garantire ogni prestazione sanitaria a tutti coloro che, all’interno dello Stato, si trovavano al di sotto della soglia di reddito indicante una situazione di povertà (nel 1989 questa era individuata in 10.000 dollari/anno per una famiglia di tre persone).

L’idea è stata quella di passare da una situazione in cui si erogano tutte le prestazioni ad una sola parte della popolazione, ad una in cui si erogano solo alcune prestazioni a coloro che si trovano al di sotto del livello “federale” di povertà. Sono state, quindi, individuate coppie di condizioni di patologie e trattamenti previsti e, sulla base di una Quality of Well-Being Scale, si sono selezionate le prestazioni erogabili. Senza entrare nei dettagli tecnici della costruzione degli indicatori relativi alla qualità della vita, in questo meccanismo si evidenzia la presenza strutturalmente congenita al meccanismo di aspetti discriminanti.

Per rendersi conto di tali aspetti basta osservare che trattamenti per neoplasie in cui si produce una sopravvivenza del 10% dei casi in 5 anni, il trattamento dello stadio terminale dell’infezione HIV o il sostentamento nutritivo per neonati al di sotto dei 500 grammi, risultano esclusi dalle prime 587 prestazioni finanziabili. Sulla base di queste considerazioni è stato avviato un lavoro di ulteriore verifica e messa a punto della lista delle priorità.

In Olanda, invece, a partire dal 1990 si è attivato un processo di individuazione dei criteri attraverso cui filtrare i trattamenti sanitari (per arrivare a quelli finanziabili), completamente diverso (Vanara 1998). La selezione avviene sulla base di quattro criteri utilizzati in successione: la

necessità clinica dell’intervento, l’efficacia clinica, l’efficienza e la responsabilità collettiva. Tra questi criteri appare particolarmente interessante l’ultimo.

Secondo questo criterio tra le prestazioni che vanno sicuramente erogate ci sono quelle che non possono contare su responsabilità individuali di azione. Sono le prestazioni che rispondono ad interessi sanitari collettivi, che assumono, quindi, le caratteristiche di veri e propri beni comuni (la prevenzione, l’igiene pubblica, ma anche la ricerca finalizzata).

In Svezia dove, come l’Olanda, si è cercato di coinvolgere i cittadini nella costruzione delle liste di priorità, lo schema si basa su una ethical platform poggiante su tre principi fondamentali: il principio della dignità umana, il principio del bisogno e della solidarietà ed, infine, quello del rapporto costo/efficacia.

E’ importante notare che utilizzando tali principi si arriva, in Svezia, alla individuazione di linee guida generali per la definizione delle priorità, in base alle quali, successivamente, si procede alla allocazione delle risorse sia a livello politico-amministrativo che clinico-sanitario (Vanara 1998).

Non si tratta di giudicare la bontà etica di tale meccanismi, la loro funzionalità tecnica e forse, anche, la loro inevitabilità. Si tratta, molto semplicemente, di assumere la selezione delle priorità come proxy significativa di una diffusa tendenza alla affermazione di politiche sottrattive nel campo della salute.

Queste politiche, come notato, appartengono alla più ampia famiglia delle politiche redistributive e condividono, con queste, una generale tendenza alla simbolizzazione del confronto e del discorso politico. Equità ed efficienza sono i termini simbolici su cui si impernia il confronto e che sostengono, sebbene con accentuazioni diverse, l’idea stessa della selettività.

Laddove questa viene coniugata con l’idea di equità, si sostiene e si prescrive un processo di redistribuzione del reddito dal sud al nord del mondo e dal basso verso l’alto della scala sociale; laddove la selettività si unisce all’idea della efficienza si sostengono e si prescrivono scelte pro-competizione e la riduzione del ruolo attivo delle istituzioni pubbliche nei mercati della salute.

Ma l’equità non è solo redistribuzione delle risorse e l’efficienza non coincide soltanto con l’ottimizzazione delle capacità produttive dei sistemi sanitari. Entrambe queste posizioni sembrano scontare una sostanziale subalternità concettuale e pratica nei confronti della teoria economica che le vuole inconciliabili.

Occorre, al contrario, assumere la coesistenza di equità ed efficienza come problema e come progetto, non solo delle nuove politiche per salute, ma anche di prospettive analitiche fortemente integrate in termini interdisciplinari. In questa prospettiva l’alternativa tra Stato (garante dell’equità) e mercato (garante dell’efficienza) appare fuorviante se non falsa, così come appare poco utile quella analoga, che contrappone le esigenze della pianificazione a quelle della competizione.

La possibile coesistenza di questi elementi diventa, in realtà, lo stenogramma di un più ampio processo di trasformazione delle politiche sanitarie il cui focus è rappresentato dalla centralità sia di una concezione sociologica della equità che di una determinazione politologica della efficienza, che non sono ancora riuscite ancora a trovare una adeguata sincronizzazione.

Per cogliere il primo elemento occorre ricostruire la progressiva affermazione di una visione demedicalizzata della salute, mentre per il secondo è necessario riflettere sulla possibilità di una concezione destatalizzata di azione pubblica.

Se, come detto, la salute viene considerata un bene comune – e sembra difficile non farlo – la sua tutela e valorizzazione sono compiti specifici delle istituzioni pubbliche. Ma i beni comuni non sono delle invarianti storiche, sono, anzi, dei prodotti storici e la salute, a meno di non volerla fissare naturalisticamente in assenza di stati organici patologici, appare essere un bene storicamente determinato. Sia perché cambia il modo con cui viene definita nel corso del tempo, sia perché cambiano le strategie di azione attraverso cui si cerca di produrla.

Cambiano le azioni ed i comportamenti non solo nello specifico sottosistema di riferimento (la medicina ed il sistema sanitario in senso stretto), ma anche di tutte le autorità pubbliche che della salute, in quanto bene comune, devono occuparsi.

La salute, in altri termini, non è invariabilmente definita, ma è una costruzione storica e sociale che, istituzionalizzandosi, orienta il comportamento dei diversi attori chiamati a produrla, tutelarla e svilupparla. La salute è un prodotto storico sia perché trova nei processi di sensemaking (Weick 1997) delle significative dinamiche strutturanti, sia perché appare sempre più come l’esito della interazione reciproca di variabili sociali e non solo delle attività sanitarie in senso stretto. “La sindrome del bambino picchiato” – riportata da Karl Weick per spiegare proprio il concetto di sensemaking – e l’idea di transizione alla salute – proposta dai demografi sanitari per descrivere la virata epidemiologica contemporanea – rappresentano due esempi utili in questa prospettiva.

La “Battered Child Syndrome (BCS)” – individuata e studiata nel ’46 da un radiologo pediatra americano – consiste in una serie di lesioni sul corpo di bambini, di solito molto piccoli, rilevabili ai raggi X, ma inspiegabili sulla base dei resoconti degli incidenti da parte dei genitori. Le lesioni indicano, in altri termini, violenze nei confronti di bambini volontariamente taciute.

Un’indagine su vasta scala, una tavola rotonda organizzata dalla American Academy of Pediatrics ed un articolo sul Journal of the American Medical Association, riuscirono a rompere, nel corso degli anni ’60, il sostanziale disinteresse della classe medica e politica nei confronti di tale situazione.

La “sindrome del bambino picchiato” venne riconosciuta come specifico problema sanitario (oltre che sociale) ed in tutti i gli Stati americani furono promulgate leggi che imponevano la segnalazione dei casi di BCS. Si arrivò così ad individuare mezzo milione di BCS nel 1976 (Weick 1997, 1- 2).

Dal punto di vista della erogazione di attività sanitarie, trattare un trauma, ridurre una fratture, curare un ematoma, effettuare un accertamento radiologico sono operazioni che nulla hanno a che fare con l’origine dell’evento traumatico. Dal punto di vista della tutela della salute, invece, sapere se questi traumi sono da ricondurre ad incidenti fortuiti o a BCS fa un’enorm differenza.

Nel primo caso la ricerca eziologica è inutile, nel secondo l’eziopatogenesi declina nella ricerca sociologica. Si tratta, a ben vedere, della stessa differenza che passa tra la sola e pur legittima preoccupazione della efficacia clinica e della efficienza economica delle prestazioni sanitarie, e la consapevolezza che la salute costituisce un bene di confine, difendibile e tutelabile attraverso l’interazione di diversi soggetti. Ed è proprio l’idea di transizione alla salute proposta dalla contemporanea demografia sanitaria a suggerire la direzione del cambiamento.

L’ipotesi è quella di interpretare il passaggio – che interessa principalmente i paesi industrializzati – da una situazione di alta mortalità ad una di alta morbilità attraverso uno “studio longitudinale e trasversale di tutti i fattori che determinano lo stato di salute” (Gmerk- Sournia 1998, 448).

E’ un’istanza che reca implicita in sé la denuncia di una perdurante inerzia sociologica e culturale sia delle discipline mediche che delle politiche sanitarie, nei confronti della transizione epidemiologica. Questo fenomeno introduce, dal punto di vista storico, l’esigenza di mutare le modalità di approccio alla malattia ed alla salute e gli schemi della sua protezione.

Nel corso degli anni ’60 – ovvero subito dopo che il tale transizione si mostrò chiaramente – la medicina clinica ha certamente iniziato a riflettere criticamente sul suo statuto paradigmatico, mettendo in discussione l’efficacia, l’utilità ed il significato delle sue principali e consolidate pratiche cliniche (Wullf et al. 1995).

L’epidemiologia, la medicina sociale, l’igiene pubblica hanno acquisito progressivamente spazio ed importanza, al punto che gli anni ’70 vengono tradizionalmente considerati il punto di inizio dell’era della “nuova sanità pubblica” (Ashton 1994), tesa a “comprendere la forte influenza della società sulla salute” (Marmot et al. 1994, 274).

Le acquisizioni dovute a tale rottura diventano però, nel corso degli anni successivi, da potenziale volano di sviluppo un ulteriore elemento inerziale: un acritico determinismo sociologico schiaccia la lettura delle complesse relazioni tra società e salute nella ricerca statistica delle correlazioni tra posizione sociale e benessere fisico, tra disuguaglianza ed incidenza delle malattie.

Si tratta, al contrari, di questioni fondamentali che acquisiscono ancor maggior pregnanza se lette come prodromi di un cambio di paradigma nelle politiche sanitarie, ovvero come fattori in grado di determinare una fase di profonda instabilità paradigmatica che arriva fino a noi, piuttosto che come sole spinte perequative nella distribuzione delle prestazioni sanitarie.

La salute come costruzione politica

La divaricazione del concetto di salute lungo gli assi di una sua possibile “determinazione” sociale porta in primo piano l’esigenza di considerare la possibilità di produrre in maniera diversa la salute e non solo quella di arrivare ad una sua migliore distribuzione.

Ed è in questo quadro che equità ed efficienza non solo si incontrano, ma diventano componibili. Si saldano nella ricerca di nuove forme di produzione e regolazione pubblica della salute, basate, a loro volta, sulla progressiva disarticolazione tra pubblico e statuale. Così come il concetto di salute si amplia anche il concetto di azione pubblica si dilata fino a ricomprendere attività non poste in essere dalle istituzioni pubbliche che operano nel settore sanitario in senso stretto. Se la salute è un bene multidimensionale allora la sua produzione non può che essere l’esito di azioni intersettoriali ed interistituzionali. In ciò stanno i presupposti del cambio di paradigma e di strumenti di azione nell’ambito delle politiche sanitarie.

Alla demedicalizzazione della salute, corrisponde una destatalizzazione della azione pubblica per la tutela e valorizzazione della salute stessa come bene comune. La salute si emancipa, progressivamente, da una sua rappresentazione solo biomedica e trova nella idea di equità sociale un importante fattore di produzione. Dalla specificità delle politiche sanitarie si passa, quindi, a politiche intersettoriali per la salute.

Queste, per agire su livelli di efficienza accettabili, devono essere in grado di integrare le azioni di diversi soggetti istituzionali e non. Tale capacità riposa, a sua volta, sulla possibilità di strutturare frame condivisi di azione a partire proprio da un concetto multidimensionale di salute. Il buon rendimento istituzionale di modelli regolativi di tipo integrativo appare lo strumento principale per mantenere le politiche orientate ad una concezione equitativa di salute che, inversamente, rappresenta la risorsa valoriale di fondo per la strutturazione ed integrazione delle stesse reti di azione pubblico-privato.

Ma se questo è vero, allora equità ed efficienza diventano obiettivi che non riguardano soltanto il funzionamento del sistema sanitario, ma l’intero sistema delle politiche pubbliche o, quantomeno, del sottosistema delle politiche di welfare. L’equità non significa soltanto riconoscere a tutti la possibilità di accedere in maniera indifferenziata alle stesse prestazioni mediche in caso di bisogno, ma anche rendersi conto che investire in maniera coordinata in occupazione, istruzione, assistenza sociale e tutela dell’ambiente equivale a produrre salute.

Di conseguenza l’efficienza non riguarda più soltanto il rapporto tra input ed output del sistema sanitario, ma la possibilità di integrare le relazioni tra le azione settoriali di policy e le strategie dei diversi attori. Riguarda, in altri termini, le modalità della governance. E’ ciò che l’OMS racchiude nella centralità della funzione di stewardship (OMS 2000) per la gestione delle salute, che verrà analiticamente descritta nell’ultimo capitolo.

La gestione pubblica della salute ha una sua storia specifica che inizia con la modernità. E’ in questo periodo, infatti, che la medicina assume una collocazione più stabile ed importante nella trama delle relazioni sociali di quanto non fosse accaduto nell’epoca premoderna, non tanto rispetto al ruolo delle professioni mediche, che conoscono un trattamento diversificato nei diversi paesi, quanto rispetto alla crescente importanza progressivamente acquisita dall’igiene pubblica.

Questa rappresenta, nel corso del XIX secolo, l’insieme delle strategie e degli interventi pubblici realizzati per evitare la diffusione delle malattie nel nuovo contesto della società industriale. E’ possibile ricostruire, molto sinteticamente, le caratteristiche specifiche che tale sviluppo assume in Gran Bretagna, Francia, Germania e Stati Uniti (Bynum 1998), per arrivare ad individuare non solo come il concetto di salute, e quello opposto di malattia, si siano storicamente trasformati, ma anche i tratti tipici che l’agire pubblico nel campo della salute assume nei diversi paesi e che, per certi versi, sembrano ancora permanere.

In Gran Bretagna la figura chiave fu Edwin Chadwik che era stato segretario dello stesso Jeremy Bentham. Nel 1832 fu chiamato a presiedere una commissione incaricata di modificare le Poor Law e, in questo lavoro introdusse il criterio della “scelta per il meno”, ovvero il riconoscimento di sussidi per coloro che avevano bisogni di assistenza, che dovevano essere però più bassi di quanto si sarebbe potuto ottenere con il lavoro. L’attuale tensione verso il workfare anglosassone e lo sviluppo di politiche attive per il lavoro sembra trovare, in questa pratica, antiche, autorevoli e consolidate origini.

Accanto a ciò vennero avviate indagini sistematiche sul rapporto tra povertà, condizioni di vita e malattia che convinsero Chadwik ad avviare un poderoso processo di sanificazione igienica dei quartieri operai. Nonostante ciò l’Inghilterra, alla metà dell’800, fu colpita da una nuova e poderosa epidemia di colera, che spinse il Parlamento a costituire un Board of Health centrale dotato di soli poteri consultivi, ma con ufficiali medici, addetti alla sanità pubblica, che agivano in quelle zone dove i livelli di mortalità erano superiori ad un certo valore soglia. Tale Board – che segna il punto di inizio del processo di costituzione del sistema sanitario nazionale- fu fortemente contrastato dalle autorità locali, coerentemente con la tradizione britannica del selfgovernment.

Ostilità analoghe, questa volta in ossequio al principio del laissez faire del liberismo, conobbero i successivi tentativi di introdurre l’obbligatorietà della vaccinazione contro il vaiolo da parte di John Simon successore di Chadwik alla guida del Board. In ogni caso intorno al 1870 in Inghilterra operava “il sistema più globale di un servizio sanitario pubblico nel mondo” (Bynum 1998, 470). E’ un giudizio che potrebbe in qualche misura essere applicato all’attuale sistema sanitario britannico: nonostante la “cura da cavallo” a cui lo hanno sottoposto le riforme della Tactcher e di Major il NHS “è considerato dalla maggioranza della popolazione britannica la principale istituzione del loro sistema di welfare” (Robertson 2000, 3).

In Francia l’igiene pubblica venne considerata un insegnamento costitutivo nei corsi di studi delle Ecoles de santé, veniva cioè considerata “un’arte di difesa sanitaria che veniva prima dell’arte medica in quanto preveniva la malattia anziché curarla” (Cosmancini-Rugarli 2000, 8).

La figura di riferimento nel contesto francese è Louis René Villermé che come e prima Chadwik avviò studi sistematici sul rapporto tra condizioni di lavoro e di salute. Forte la diagnosi ma debole la proposta: incoraggiare gli industriali ad offrire migliori condizioni di lavoro in cambio di onestà ed operosità da parte dei lavoratori. Vennero, comunque , costituite una serie di Commissioni centrali e municipali che avevano lo scopo di offrire servizi sanitari, ma che non erano in grado di garantire nessun tipo di continuità nell’assistenza.

Fu grazie al prestigio di Pasteur che la scuola della sanità pubblica francese riuscì a raggiungere risultati rilevanti: molti allievi dello scienziato furono, infatti, particolarmente attivi nell’ultima parte del XIX secolo nel rappresentare istanze di riforma che, ad esempio, portarono alla vaccinazione obbligatoria contro il vaiolo ed alla pratica di richiedere certificati di vaccinazione per accedere alla scuola pubblica.

Funzionarono, si potrebbe dire, come vere e proprie comunità epistemiche (Haas 1992), che esportarono le loro convinzioni scientifiche nel campo delle politiche sanitarie.

Anche in questo caso si può marcare un tratto significativo di continuità con il sistema sanitario francese che riconosce, ancora oggi, un ruolo centrale ed autonomo ai saperi professionali della medicina e che trova nella Charte de la médecine liberale del 1929 (Mallet 2000) un significativo momento di istituzionalizzazione.

Nei paesi di lingua tedesca l’integrazione tra medicina e sanità pubblica trova nell’idea di polizia medica un momento fondamentale di sintesi. Con tale idea si sosteneva l’esigenza che lo Stato si prendesse cura della gestione delle attività sanitarie e della salute della popolazione in tutti i suoi aspetti essenziali.

Le posizioni di Johann Peter Frank furono, più tardi, riprese e sviluppate da Rudolf Virchow che evidenziò le “dimensioni politiche della salute e della medicina” (Bynum 1998, 474), sostenendo che soltanto un modo diverso di organizzare la vita collettiva potenziando “istruzione, democrazia universale, cooperative di lavoratori e tassazione progressiva” (Bynum 1998, 474), poteva permettere di evitare epidemie. Nel 1876 nasceva a Berlino il Ministero per la salute pubblica.

Questa tendenza alla centralizzazione statuale sembra essere rimasta un costante del sistema sanitario tedesco se oltre un secolo dopo, ovvero in un lavoro della prima metà degli anni ’90, dedicato alle esigenze di riforma del modello tedesco, si sostiene che non è più desiderabile un processo di sempre maggiore intromissione da parte del governo federale nella gestione delle politiche per la salute (Henke-Ade 1994).

Negli Stati Uniti, infine, lo sviluppo della sanità pubblica si frammenta in relazione alla storia dei singoli Stati Nazionali. In ogni caso anche negli stati più attivi (New York e Massachusetts) la costituzione di Commissioni responsabili della sanificazione e dell’igiene pubblica arriveranno soltanto nella seconda metà dell’800 e con poteri assai limitati.

L’azione del governo federale, anche in seguito alle poderose ondate immigratorie europee ed asiatiche, si rivolse principalmente alla istituzione della quarantena per difendersi dalla febbre gialla e dal colera. Emblematico, da questo punto di vista il caso di “Typhoid Mary”, la donna irlandese che infettò senza saperlo, a causa di una tubercolosi asintomatica, diverse persone e che fu risolto dalle autorità federali con l’arresto della donna.

Non può non colpire il carattere residuale attribuito alle azioni sanitarie negli Stati Uniti dove, ancora oggi, ci sono circa quaranta milioni di individui del tutto privi di qualsiasi forma di assistenza sanitaria (ardirò 1997; Dirindin-Vineis 1999).

Le azioni pubbliche per la tutela e la gestione della salute non coincidono, ovviamente con la salute, così come la medicina non corrisponde alla sanità, ma si tratta di elementi che si presuppongono e si condizionano reciprocamente.

Ed è osservando questo complesso sistema di rimandi incrociati che è possibile cogliere la dimensione storica e sociale della salute stessa. La salute, e il suo contrario la malattia, ha una dimensione naturale e sociale, ha una “costante naturale ed una variabile culturale” (Cosmancini-Rugarli 2000, 12), è, in altri termini, “interfaccia di strutture profonde, biologiche ed economiche” (Cosmancini 1995, VII). La medicina, a sua volta, interpreta la salute, la definisce e la modifica.

Entrambe sono “variabili storiche, interdipendenti, del rapporto uomo/natura, in ambito individuale e del rapporto uomo/società in ambito collettivo: rapporti mediati entrambi dalla tecnica, dalla scienza, dalla cultura, dalla mentalità, proprie di ciascuna epoca” (Cosmancini 1995, VII). Questa co-variabilità storica della salute e della medicina trova nel concetto di patogenosi, coniato dal medico e storico della medicina Mirko Gmerk nel 1969, un ulteriore elemento di conferma. Con questa idea si indica “l’insieme qualitativamente e quantitativamente definito degli stati patologici presenti in una data popolazione in un certo momento” (Gmerk 1998b, 22), che muta dinamicamente.

La patogenosi indica, quindi, un sistema di malattie dominanti in una determinata realtà geografica in un dato momento storico, ma “il fatto di considerare una malattia come dominante non è solo il riflesso dell’effettivo stato di salute di una popolazione ma anche quello dell’idea che la popolazione in questione se ne fa e della politica sanitaria dei suoi governanti” Gmerk-Sournia 1998, 418), è conseguenza della definizione della idea stessa di salute e malattia.

Salute e malattie sono costruzioni sociali in senso stretto. La prova di questo ragionamento la troviamo nella stessa Classificazione statistica internazionale delle malattie e dei problemi connessi alla salute, 10^ revisione (anche detto CIM 10) proposto dall’OMS. Si tratta dello sforzo nosologico maggiormente esaustivo che sia mai stato realizzato, e che Gmerk definisce – riportando le stesse parole dei funzionari dell’OMS – come “il prodotto di una notevole somma di attività, di cooperazione e di compromessi sul piano internazionale” (Gmerk 1998 a, 250).

La descrizione e classificazione delle malattie è, quindi, l’esito di negoziazioni e contrattazioni, di ricerca del consenso. E’ la non esistenza di un concetto universalmente valido di malattia che la rende una costruzione sociale. Si deve, quindi, integrare la visione dei sostenitori del paradigma psicosociale della malattia (Fleck 1983) che, vedendo in questa molto di più di un puro evento biologico, denunciano il potere normativo della medicina istituzionalizzata di determinare cosa deve essere considerato come malattia (Gmerk 1998 a). A questa occorre, infatti, unire la possibilità che la malattia sia normativamente definita anche dal sistema delle politiche sanitarie.

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