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16 ottobre 2010

Analisi del management e della aziendalizzazione nelle strutture sanitarie

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Negli anni ’80 fa il suo ingresso nei paesi di area OCSE un nuovo e suggestivo modello di amministrazione pubblica di tipo imprenditoriale: il New Public Management. Nello stesso periodo alcuni cambiamenti epocali nelle P.A. maturano nel progressivo ridimensionamento del Welfare: privatizzazione di attività produttive pubbliche, esternalizzazioni dei servizi no-core business, liberalizzazioni dei monopoli, razionalizzazione delle pubbliche amministrazioni fondata sui vincoli di bilancio.

Il primo segnale del mutamento epocale è stato dato dai governi conservatori della Thatcher in Gran Bretagna e del presidente Reagan negli Stati Uniti; in un secondo momento l’ondata neoliberista delle privatizzazioni ha raggiunto il continente europeo.

Nell’alternanza delle maggioranze al governo vengono introdotti nei paesi dell’UE, nelle amministrazioni pubbliche e dunque anche nel sistema sanitario pubblico, criteri, metodi e tecniche di gestione aziendalistici.

Un modello di sanità ispirato ai principi del neoliberismo che è stato da più parti interpretato come riorganizzazione tecnica, quindi neutra e apolitica, e che tuttavia incide in profondità nella relazione tra amministrazione, sistema politico e sistema sociale.

Sono stati praticati tentativi di razionalizzazione economica dei servizi pubblici, sono stati introdotti strumenti aziendalistici di controllo dei costi di gestione, di valutazione dei costi/benefici delle prestazioni. Il modello di riferimento è l’impresa, che è la chiave di interpretazione delle riforme del sistema amministrativo e della privatizzazione dei servizi pubblici.

Alle unità della pubblica amministrazione sono riservati compiti di tipo regolativo, solo in parte di tipo erogatorio per i servizi non decentrati all’esterno. Si procede inoltre alla privatizzazione del rapporto di pubblico impiego in una allarmante cornice normativa che elude progressivamente ogni garanzia a tutela del lavoratore.

In ambito sanitario le riforme degli anni Novanta introducono in Italia elementi di mercato nel SSN: concorrenza e competizione tra fornitori pubblici e privati, attribuzione di responsabilità alle regioni sul versante dell’efficienza economica, vincoli di bilancio, contenimento dei costi. Un modello che ha accentuato le differenze territoriali rendendo più profondo sul versante della salute il solco tra le regioni del Sud e del Nord.

Nel cambiamento di paradigma delle politiche pubbliche già negli anni Novanta con i governi tecnici Amato e Ciampi non erano stati previsti processi di valutazione dell’impatto delle politiche pubbliche sulla popolazione di riferimento. I controlli sui programmi di policy guardavano più al modello dell’efficienza economica che alla misurazione dell’efficacia esterna delle politiche.

Nell’analisi dei costi di produzione lo strumento principale è ora il controllo di gestione che consente l’analisi dei costi di produzione di beni e servizi pubblici. Si richiede che, a fronte delle risorse assegnate, si proceda alla definizione di indicatori per la misurazione dei risultati in termini economici per ciascuna unità operativa.

È così riformulato il metodo di elaborazione del bilancio attraverso tecniche di scrittura contabile che consentono la rilevazione degli scostamenti tra risultati attesi e conseguiti.

Gli indicatori sono costruiti al fine di rilevare costi di esercizio e il rapporto input/output in termini di efficienza economica; è del tutto assente una progettazione di strumenti di rilevazione dell’outcome delle politiche pubbliche, ovvero dell’efficacia e dell’impatto delle politiche sulla popolazione di riferimento affidata a valutatori selezionati ad hoc, ma che includa anche e soprattutto i destinatari dei beni e dei servizi.

La retorica del NPM (new public management) è un insieme di teorie, principi normativi e tecniche che di fatto applica al settore pubblico criteri organizzativi del settore privato e le pratiche di management dell’impresa. È un paradigma che entra in scena tra gli anni Ottanta e Novanta, contestualmente al successo della filosofia della qualità totale (TQM), alle misure di liberalizzazione e deregolamentazione e ai provvedimenti di razionalizzazione amministrativa già introdotti in Gran Bretagna e negli USA.

Emerge nella crisi del Welfare il paradigma dei consulenti aziendali e delle scuole di business americane che promettono soluzioni mirabolanti nella gestione delle pubbliche amministrazioni.

È facile individuare i limiti del paradigma imprenditoriale applicato al SSN: la problematica applicazione di parametri di funzionamento della fabbrica taylorista, la nozione di produttività e di efficienza, l’analisi dei costi per ogni unità lavorativa e la verifica della produttività del lavoro, un government as a business che rimanda alle riforme USA del primo Novecento, alla misurazione dei carichi e dei tempi di lavoro, ai controlli interni.

Nella retorica del NPM le tecniche sarebbero di per sé politicamente neutre, viceversa hanno dirette implicazioni politiche, riguardano l’indirizzo e il ruolo della funzione pubblica. Il compito distintivo del pubblico è – o dovrebbe essere – quello di indirizzo politico e di regolazione dei mercati, dei loro effetti perversi, ma anche e soprattutto di orientare le attività produttive verso obiettivi di interesse collettivo.

L’amministrazione dello Stato, la tutela dei beni comuni sulla base dei principi del mercato non è compatibile con i diritti di cittadinanza, di cui il primo è senz’altro il diritto alla salute, un bene pubblico inalienabile.

Il presupposto del paradigma imprenditoriale, cioè che le pubbliche amministrazioni debbano ottenere la loro legittimazione dal mercato, sottrae potere decisionale alle rappresentanze democraticamente elette e legittimate a garantire la salute pubblica sulla base di principi di uguaglianza, universalismo, equità.

La legittimazione delle pubbliche amministrazioni è un processo politico. La politicità delle amministrazioni pubbliche è incompatibile con il mercato. Nel caso qui esaminato, la sanità, manca un interlocutore che abbia le caratteristiche del cliente: il destinatario dei servizi e delle prestazioni sanitarie deve poter fare appello al suo diritto di godere di un bene pubblico, la salute.

Il NPM equipara invece l’erogazione di servizi e prestazioni sanitarie alla produzione delle merci, secondo logiche di azione orientate al mercato e alla ottimizzazione del risultato economico.

Se nell’organizzazione privata l’obiettivo è il risultato economico, la realizzazione di un utile, e i criteri operativi e strumentali perseguono l’efficienza, l’ottimizzazione del rapporto tra le risorse investite e il risultato economico, nel caso dei sistema sanitari il fine ultimo deve poter essere la realizzazione degli obiettivi assegnati dalla politica.


Il cliente

L’aziendalizzazione delle strutture sanitarie ha consentito di ridefinire il paziente come cliente. Tuttavia è opportuno osservare cautela rispetto alle modalità di “consumo” di servizi e prestazioni sanitarie. Infatti, a differenza dei comportamenti di acquisto e consumo delle merci, in cui è possibile la reiterazione della scelta, il comportamento di “consumo” dei servizi sanitari – nel caso in cui la qualità della “merce” salute non sia qualitativamente soddisfacente – non è sempre reiterabile.

Quando il cittadino è un cliente-consumatore, non più titolare di diritti, la responsabilità politica delle istituzioni nei confronti del cittadino è sostituita dalla responsabilità del provider nei confronti del cliente. E la relazione medico/paziente assume le caratteristiche del rapporto tra cliente e fornitore di beni scambiabili sul mercato .

Cambia il rapporto tra cittadini e Stato: si passa dal riconoscimento dei diritti acquisiti al riconoscimento della libertà di scelta del cliente. Il nuovo status dà luogo non più al diritto alla prestazione sanitaria ma a quello della scelta tra beni e servizi prodotti e offerti in regime di concorrenza.

Anche le carte dei servizi, pensate come strumento di partecipazione dell’utenza alla definizione delle caratteristiche del servizio, sono piuttosto interpretate dai providers di servizi sanitari come un’opportunità di marketing sanitario, un indicatore dell’orientamento al consumo.

Il diritto alla salute e la definizione degli standard delle prestazioni sanitarie non sono compatibili con l’orientamento al cliente, con criteri di utilità economica e con le dinamiche del mercato: da un lato derivano da principi e dettati di natura costituzionale e dall’altro sono il risultato di processo politico. Il diritto alla salute deve potere essere compatibili con un’idea di cittadinanza e una raffigurazione democratica del Paese, con la responsabilità politica del rendimento dei servizi sanitari.

La formula magica meno Stato più mercato rischia di indebolire il cittadino e la sua principale prerogativa in una democrazia compiuta: far valere il suo diritto a esprimere una preferenza in termini di orientamento delle politiche pubbliche.

Il quadro delle criticità esplicitato impone, dunque, una riflessione sulle prerogative del cliente, che è un concetto prevalentemente privato, nei mercati della salute. La salute è un bene pubblico non scambiabile in una relazione del tipo dare/avere, come nel settore privato.

I termini paziente e cliente rinviano infatti a peculiarità differenti. Il cliente accede al servizio mediante l’esborso di un corrispettivo in denaro, mentre il paziente che accede a un servizio sanitario pubblico non è attore in una transazione economica, il titolo della fruizione è sociale.

La raffigurazione del paziente come cliente privatizza una relazione eminentemente pubblica, comporta il rischio che dal diritto alla salute siano scorporati i principi di universalità, uguaglianza e giustizia sociale.

Se il cuore della cittadinanza sociale è il riconoscimento dei diritti sociali allora l’alternativa tra sanità pubblica e privata impone una domanda su che tipo di società vogliamo costruire, che tipo di valore diamo al bene salute.

Dagli anni Novanta in poi nei Paesi di area OCSE abbiamo registrato una contrazione della spesa sanitaria pubblica e un crescente ricorso alla sanità privata con ricadute sulle tasche dei cittadini. Il ricorso ai servizi sanitari è, dunque, lievitato a dismisura, mai costi per la comunità sono stati più elevati. I mercati della salute, infatti, comportano una crescita indotta della domanda e rendite molto elevate per i providers. La salute si fa in questo contesto non tanto un problema collettivamente rilevante quanto piuttosto il prodotto dell’agire mercantile, di interessi di natura privatistica.

Nella retorica discorsiva neoliberista la responsabilità politica verso il cittadino è sostituita dalla responsabilità verso il cliente e dalla composizione negoziale di interessi individuali e di categoria, che solo occasionalmente possono coagularsi intorno all’agire politico e sociale.

Alla contrazione della responsabilità politica per i servizi sanitari offerti in regime di libera concorrenza e di mercato corrisponde la contrazione del concetto di cittadino su quello di consumatore, in un reticolo di relazioni contrattuali tra committente, fornitore e cittadino-cliente. L’esito finale è una mancata definizione delle responsabilità politiche e istituzionali per i servizi sanitari erogati.


Le riforme sanitarie dagli anni Novanta

La tendenza in sanità dagli anni Novanta in poi è il passaggio, in linea con il paradigma imprenditoriale, da modelli integrati pubblici a modelli contrattuali tra committente pubblico e provider, che comportano il finanziamento pubblico dei servizi affidati sul versante dell’erogazione ai privati.

Gli obiettivi sono: l’incremento dell’efficienza macroeconomica, riduzione della spesa sanitaria pubblica, una maggiore efficienza nell’allocazione delle risorse, autonomia gestionale e organizzativa dei providers, rafforzamento del mercato, competizione tra pubblico e privato con crescente ricorso ad accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie gestite da privati, strumenti contabili di valutazione dell’efficienza economica.

Tuttavia l’orientamento al mercato ha avuto effetti imprevisti e indesiderati sul piano del contenimento della spesa pubblica: l’affidamento al mercato dei servizi sanitari ha comportato la lievitazione della spesa sanitaria complessiva, una sovramedicalizzazione della salute, ma al tempo stesso una maggiore difficoltà di accesso alle cure per le fasce deboli della popolazione(anziani e famiglie a basso reddito) e il peggioramento delle condizioni di salute.

La versione più radicale della managerializzazione della sanità, dagli anni Novanta in poi, ha legittimato la libertà di scelta dei cittadini tra strutture sanitarie pubbliche e private accreditate, rendendo più allettante per i providers privati l’ingresso nei mercati della salute. Una visione che privilegia lo scambio mercantile e riduce l’intervento regolativo dello Stato, non riconosce nella socialità e nella solidarietà i principi strutturanti delle comunità e dell’agire istituzionale.

Il concetto di managed competition definisce sia l’introduzione di logiche e tecniche di gestione aziendalistiche all’interno del sistema sanitario pubblico che il principio di concorrenza tra pubblico/privato con l’ingresso degli imprenditori nel settore sanitario.

Il tema ricorrente nei paesi occidentali è stato non solo il ricorso a strumenti contabili (il controllo di gestione) in grado di contenere la crescita della spesa sanitaria, ma anche il superamento della separazione tra funzioni di erogazione e di finanziamento, che ha generato un ulteriore ordine di problemi.

La separazione tra la committenza pubblica (il governo centrale o periferico) dalle funzioni di erogazione di prestazioni sanitarie non solo contrae la responsabilità politica su quella contrattuale tra cliente e provider privato, rende anche più difficile un controllo sulla qualità dei servizi sanitari erogati, perchè di fatto consente agli attori che operano dei mercati della salute ampi margini di autonomia gestionale.

Analizziamo ora alcune innovazioni che la riorganizzazione della sanità pubblica ha introdotto nel SSN in Italia, sia nelle modalità di finanziamento che nella gestione dei servizi.

Le riforme sono complessivamente market oriented, realizzano un collegamento tra la programmazione economica e la programmazione sanitaria. Le prestazioni diventano una variabile dipendente dal volume delle risorse disponibili, una forma di economic regulation che subordina gli obiettivi di salute al pareggio di bilancio. L’orientamento al mercato modella le ASL sul profilo dell’impresa, consente un’ampia autonomia gestionale: possono erogare direttamente prestazioni e servizi sanitari o acquistarli da providers privati.

L’efficienza produttiva è ricercata ricorrendo a strumenti di regolazione economica: si fissano regole e si stabiliscono standard minimi di qualità, sono promosse partnership tra soggetti pubblici e privati. Si interviene sulla spesa sanitaria con la riduzione della spesa farmaceutica, con la revisione del ticket e dei farmaci dispensati dal SSN.

La remunerazione dei providers sia pubblici che privati per le prestazioni e servizi sanitari è a tariffa piuttosto che sulla copertura ex-post dei costi sopportati. Le modalità di rimborso delle prestazioni ospedaliere sono regolate da un sistema di classificazione delle patologie, DRG, diagnosis related groups, un sistema di classificazione che individua un costo standard di produzione per ogni tipologia di intervento sanitario.

Nella sanità privata in regime di accreditamento istituzionale (ovvero rimborso dei costi sostenuti con denaro pubblico) il sistema tariffario alimenta effetti distorsivi: a fronte di una lievitazione dei ricavi aumenta di fatto la spesa sanitaria pubblica, crescono a dismisura i volumi delle prestazioni erogate.

La remunerazione a tariffa, il DRG, ha effetti imprevisti: incentiva nei mercati della salute il ricorso a trattamenti sanitari inutili, con conseguente lievitazione dei volumi di spesa sanitaria pubblica.

L’ottimizzazione della combinazione dei fattori produttivi comporta non poche conseguenze: la contrazione dei costi del lavoro con il ricorso a cooperative esterne per il servizio infermieristico,: la precarizzazione in outsourcing anche delle professioni mediche, con alternanza nei reparti di degenza di personale non addestrato a specifiche routine e a differenti protocolli terapeutici.

Non sempre razionalità economica e razionalità clinica coincidono: nei mercati della salute può essere conveniente sia distorcere il DRG per applicare tariffe più remunerative che specializzarsi nelle prestazioni che consentono di ottenere maggiori ricavi.

Lievita la spesa sanitaria complessiva ma è del tutto svincolata da benefici in termini di salute.

A conti fatti la managerializzazione della sanità non ottimizza l’efficienza economica del SSN, ma quella del manager della sanità privata che è premiato con più ampi margini di profitto.

Autonomia regionale e vincoli di bilancio

Il quadro delle riforme che prende corpo a partire dai D.lgs 502/92, D.lgs 517/93 e 229/99 ha visto arretrare, nell’ottica del contenimento della spesa sanitaria, lo Stato rispetto al mercato, ma anche avanzare e rafforzare i livelli subnazionali di governo, determinando una maggiore autonomia gestionale e finanziaria delle regioni, ma anche una diminuita capacità delle regioni più povere di copertura economica dei livelli essenziali di assistenza. È un sistema che amplia le differenze tra modelli regionali con ricadute sui cittadini in termini di compartecipazione alla spesa.

Con la modifica del titolo V della Costituzione il trasferimento di responsabilità di gestione e di bilancio alle istanze regionali non ha affatto rafforzato l’autonomia finanziaria regionale, che è sempre relativa e richiede strumenti di perequazione e solidarietà interregionale indispensabili per la copertura economica dei livelli essenziali di assistenza. Nella prospettiva del federalismo fiscale la cessazione dei trasferimenti finanziari dal centro costringerà le regioni meno ricche a tagliare la spesa sanitaria o intervenire sulle aliquote Irpef dei contributi di malattia e dei tributi regionali, introdurreticket su servizi e prestazioni sanitarie, aumentare la quota fissa sui farmaci e sugli esami di diagnostica clinica e strumentale.

Voglio solo accennare ai differenti modelli di sanità regionale che le riforme dagli anni Novanta in poi hanno consentito di attuare proprio sulla base di quei principi di decentramento, autonomia territoriale e sussidiarietà che intendevano promuovere.

Alcune regioni hanno optato per il modello neoliberista dei mercati sanitari, hanno optato per la libertà di scelta del cliente-paziente tra pubblico e privato, per un ruolo istituzionale di scarso controllo sulla composizione della spesa, hanno esercitato una moderata regolamentazione dei mercati della salute. Lo spazio per la programmazione regionale è limitato, svolge più una funzione di finanziamento che di produzione dei servizi, è elevata la concorrenza tra fornitori pubblici e fornitori privati, che sono incentivati ad aumentare la domanda di prestazioni sanitarie e il volume dei ricavi. È difficile che in tali condizioni la regione riesca a contenere i costi nei limiti imposti dalla quota capitaria.

Altre regioni hanno scelto di assumere un maggior controllo sulla erogazione dei servizi sanitari e di rafforzare il loro potere di selezione del fornitore sulla base di parametri di efficacia e qualità dei servizi sanitari. Sono regioni che assumono un ruolo di programmazione, di indirizzo e regolazione dell’offerta di servizi sanitari: la concorrenza tra pubblico e privato – ma anche l’accreditamento di strutture private – è ridotta, il controllo sui volumi di spesa complessiva è maggiore.

Ma al di là delle differenti declinazioni regionali il finanziamento dei sistemi sanitari regionali diventa una questione cruciale. I vincoli di bilancio imposti dal Patto di stabilità e l’attribuzione alle regioni di autonomia decisionale e di finanziamento del SSR, che in precedenza erano di competenza del livello centrale di governo, impongono alle regioni di far fronte direttamente all’allocazione delle risorse ed assumere un maggior controllo sugli indicatori sensibili di spesa sanitaria .

Si impone ora non solo l’urgenza di un sistema di monitoraggio e valutazione dell’efficienza e della sostenibilità economica, ma anche e soprattutto una sistema di valutazione dell’impatto delle politiche sanitarie sulla popolazione in termini di qualità, efficacia, equità e giustizia sociale.

Ruolo delle istituzioni

Giulio Moini (2001), docente di politiche pubbliche alla Facoltà di Sociologia della Sapienza di Roma, fornisce indicazioni sulla stewardship delle istituzioni pubbliche nei processi di produzione della salute, di responsabilità politica, di garanzia di equità e universalismo dei sistemi sanitari.

Le istituzioni hanno un ruolo di indirizzo e regolazione, integrazione e coordinamento dei diversi soggetti coinvolti nella produzione dei servizi, ma anche di monitoraggio sulle reti della salute.

La stewardship – scrive Moini – è un modello di governance alternativo sia alle modalità di comando e controllo verticale delle burocrazie del Novecento ai mercati della salute, alla aggregazione di interessi market orientd. È un modello integrativo delle reti della salute: i providers di servizi sanitari, le associazioni di pazienti, professionali e sindacali, il Terzo Settore, le agenzie per i servizi sanitari regionali.

Una governance integrativa delle reti sanitarie deve ricomporre un interesse generale verso le norme come forma di tutela della salute, definire gli orientamenti culturali e cognitivi degli attori in gioco, promuovere il cambiamento in termini sia materiali che simbolici dei network della salute. Lo Stato assume qui un ruolo di guida nel campo dei diversi attori in gioco nel sistema sanitario.

Infine la governance delle reti così intesa è anche attraversamento intersettoriale: si produce salute non solo con l’assistenza sanitaria ma anche con politiche di coesione sociale e sostegno al reddito, politiche abitative, prevenzione del rischio nei luoghi di lavoro, promozione dello sport, di educazione alla salute e divulgazione delle informazioni medico-scientifiche rilevanti, con la promozione di stili di vita sani.

Strumenti di valutazione delle politiche sanitarie

In un sistema programmato di valutazione dell’efficacia-efficienza delle politiche per la salute il contenimento della spesa sanitaria deve essere interpretato come vincolo, piuttosto che come fine.

I programmi di valutazione delle politiche sanitarie devono tener conto sia sull’efficienza economica dei providers pubblici e privati che dell’efficacia esterna in termini di salute intesa come valutazione complessiva dell’agire pubblico, del suo impatto sui destinatari dei programmi sanitari. Da qui la distinzione ricorrente tra le differenti funzioni di valutazione interna e valutazione esterna delle politiche.

Nel primo tipo di funzione, di valutazione interna, rientra il controllo di gestione e l’utilizzo di tecniche basate sulla razionalizzazione delle risorse e delle decisioni di bilancio, come il Planning Programming Budgeting System, sistema pianificato di programmazione economica; la valutazione esterna è invece condotta, in itinere ed ex post, sui programmi governativi di intervento in materia sanitaria, promuove la produttiva interazione tra le funzioni di indirizzo del decisore delle politiche e i valutatori dei programmi in un processo di continuo aggiustamento delle politiche.

È ricorrente l’attribuzione ad uno strumento contabile, il controllo di gestione, una funzione impropria, la valutazione esterna dell’efficacia-efficienza in termini di salute. Un errore che è riconducibile a una codifica ristretta del concetto di efficacia pubblica intesa come conformità a obiettivi di pareggio di bilancio e contenimento della spesa sanitaria.

È ignorata del tutto la valutazione dell’efficacia esterna dell’agire pubblico. La riduzione del concetto di efficacia dell’agire pubblico in termini aziendalistici di input /output è determinata dalla rilevanza assegnata ai vincoli di bilancio e dal ruolo secondario assegnato alle variabili multidimensionali e qualitative dei benefici in termini di salute.

La riduzione dei processi di valutazione alla misurazione dell’efficienza economica è una conferma della scelta politica non neutra che sta alla base di tecnicismi, che viceversa sono connotati dai principi e dai valori del paradigma neo-liberista.

Un altro limite del sistema dei controlli contabili, nelle organizzazioni pubbliche e private che dispensano servizi sanitari, risiede nella loro dimensione autoreferenziale e nella possibilità di patteggiamenti interni. In altri termini spesso gli indicatori di qualità ed efficienza sono costruiti dai membri dell’organizzazione che, viceversa, dovrebbero essere oggetto del programma di valutazione e che dovrebbero essere valutati proprio sulla base di quegli indicatori.

La valutazione deve poter essere affidata a valutatori esterni e deve coinvolgere anche i destinatari delle politiche sanitarie con l’introduzione di metodologie multidisciplinari e qualitative che restituiscano complessità semantica al concetto di efficacia dell’azione pubblica.

Un’esperta di valutazione: Nicoletta Stame

La Stame precisa il senso, il significato e le modalità del processo valutativo. L’obiettivo della valutazione delle politiche sanitarie, delle istituzioni preposte all’erogazione del servizio sanitario, è indagare i risultati di un’azione programmata, interrogare il processo e valutarne gli effetti per capire come intervenire nel corso dell’azione o come ridefinire l’obiettivo.

Alla valutazione si chiede che i programmi di intervento siano analizzati per stabilire se continuare, sospendere o modificare, a partire dalla individuazione degli effetti la cui ipotesi di cambiamento è definita dagli obiettivi. Il metodo mira ad un confronto tra la situazione pre e post-intervento.

L’approccio pragmatista non si limita a confrontare i risultati del programma con gli obiettivi, pone domande sul merito intrinseco, sulla qualità e sul valore di un determinato programma, chiede che il valutatore intervenga anche nel corso di attuazione (formative evaluation) e non solo in conclusione del programma (summative evaluation).

La valutazione deve essere introdotta come pratica diffusa e come forma di apprendimento organizzativo, non solo come pratica settoriale e specialistica; non dovrebbe essere centrata solo su metodiche quantitative, elaborazioni statistiche e macroeconomiche, dovrebbe invece utilizzare anche metodiche qualitative di rilevazione, raccogliere informazioni sulla qualità e sull’efficienza dei programmi con il coinvolgimento degli operatori e dei destinatari delle politiche.

Il legislatore – continua la Stame – ha sottolineato l’importanza dei controlli interni ma ha confuso il controllo di gestione con la valutazione delle politiche. I controlli interni riguardano l’attività di gestione delle attività di produzione dei servizi, che sono cosa diversa dall’attività che deve essere svolta dai nuclei di valutazione esterna.

C’è differenza tra controllo di gestione e il controllo strategico, come c’è differenza tra il ruolo di management dei servizi e il ruolo dei decisori delle politiche che hanno una funzione di indirizzo.

I controlli contabili sono funzionali rispetto all’obiettivo preposto, il contenimento della spesa sanitaria, e devono esseri affidati a esperti di diritto amministrativo e di economia sanitaria. Il controllo strategico e la valutazione esterna riguardano invece la qualità, l’appropriatezza e l’efficacia dei programmi, verificano la congruenza tra obiettivi prefissati dai decisori delle politiche e l’impatto sulla popolazione di riferimento.

La valutazione mira a capire cosa sta funzionando meglio e dove, suggerisce cambiamenti di rotta, richiede le competenze di valutatori esperti di un determinato settore di intervento per migliorare e correggere possibili effetti distorsivi delle politiche.

Si indaga per migliorare le politiche o per ridefinire gli obiettivi, influire sulle decisioni al fine di migliorare i programmi nell’interesse della comunità, ma anche per promuovere nelle organizzazioni una cultura della pubblica amministrazione basata sull’apprendimento organizzativo continuo.

La valutazione dei programmi in itinere consente ai decisori delle politiche di tener conto dei problemi che insorgono nella fase di attuazione, essere informati su cosa accade quando si varano programmi nell’interesse del cittadino e del paziente per dare slancio all’azione di governo.

Dewey ci ha illuminati sulla relazione tra fatti e valori, obiettivi e risultati, mezzi e fini. Il pragmatismo ritiene che i valori debbano essere sottoposti a giudizio di congruità: i fini che attengono alla sfera dei valori non sono separabili dai mezzi messi in campo per conseguirli: fare valutazione significa rilevare il merito e valore di un programma, non solo esprimere un giudizio tecnico rispetto all’efficienza dei mezzi. La valutazione deve poter essere costruita in modo tale da essere di sostegno e supporto ai decisori delle politiche e illuminarli.

Si può ora sostenere un diverso rapporto tra obiettivi posti dalla politica, gestione dei programmi e risultati. La diffusione di una cultura della valutazione sensibile al punto di vista pragmatista – conclude la Stame – potrebbe mostrare nel momento della implementazione delle politiche l’interazione positiva tra le funzioni di indirizzo dei decisori e quelle dei valutatori, nel processo di continuo aggiustamento degli obiettivi, dei processi e dei programmi.

Bibliografia

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