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17 ottobre 2010

Welfare e politiche sociali

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Per comprendere la centralità del tema dell’integrazione tra sanità e sociale nell’ambito delle politiche del welfare in Italia è bene soffermarsi sui processi di cambiamento in atto sia a livello economico e sociale e sia a livello della percezione che i cittadini hanno delle trasformazioni in atto. In particolare i cambiamenti nella struttura sociale del Paese comportano l’affermazione di una idea diversa del corpo sociale e dei suoi bisogni. La globalizzazione ha indotto una accelerazione dei processi di cambiamento nel tessuto sociale e produttivo del nostro Paese.

Questa complessità va analizzata e letta senza facili semplificazioni che possono essere rassicuranti nel breve periodo, ma sono sicuramente disarmanti nel medio lungo. La complessità dei cambiamenti in atto va letta e interpretata per quello che è e va affrontata con uno sforzo di innovazione e cambiamento che ci porti a ripensare anche gli elementi costitutivi del nostro welfare, pena la sua scomparsa se riproposta così come è ora.

Non rendersi conto che la difesa statica dei diritti sociali è purtroppo perdente comporta un alto rischio di frammentazione e di polarizzazione sociale. Per la prima volta, applicando l’indice di Gini, l’Italia è seconda solo al Regno Unito in Europa in quanto a polarizzazione sociale. Infatti il 10% della popolazione oggi controlla il 44% del PIL, mentre il 10% più povero solo il 7,8% del PIL. Tra i due estremi di ricchezza esiste un differenziale di oltre il 12%, mentre nel Regno Unito, che ha un’altra storia rispetto alla nostra, è del 13,8%.

In mezzo ai due estremi vi è un cambiamento profondo della società italiana con un appiattimento verso il basso dei ceti medi, che sono stati la base della coesione sociale, economica e politica del Paese. Ormai il Paese si spacca in due parti. Una parte più ricca e più spregiudicata nel fare e stare sul mercato (popolo delle partite IVA, PMI, sommerso, etc.) e una parte compressa e sempre meno garantita nei suoi redditi (dipendenti, PA, etc.). Fuori dal mercato quote crescenti di under 45 condannati alla precarietà e al sommerso.

In tutto questo assistiamo ad una rimessa in discussione dei diritti di cittadinanza e ad un restringimento delle opportunità di mobilità sociale. Il tema della riforma del welfare si intreccia inevitabilmente con quello del federalismo fiscale e ne viene pesantemente condizionato. La stessa gestione della spesa pubblica con i tagli lineari e il contenimento delle risorse verso gli Enti Locali e la sanità riducono e aggravano i requisiti per una integrazione delle politiche sociali in una approccio di politiche integrate per la tutela della salute dei cittadini. Si impone come vedremo un tema di sostenibilità del sistema di welfare e in esso delle politiche socio sanitarie e socio assistenziali. Cerchiamo di capire, usando i risultati di ricerche di osservatori diversi, le dinamiche tratteggiate.

L’Italia: una società che soffre di incertezza verso il suo futuro

Innanzitutto si registra un sentimento di declino che accompagna le prospettive non solo delle classi popolari, ma anche del ceto medio: per entrambe le componenti è cresciuta, in questa fase, la percezione di scivolare verso il basso, nella scala sociale. Si tratta di un clima di opinione diffuso. Questo emerge dai risultati della 17° indagine dell’Osservatorio sul capitale sociale, curata da Demos, che ha approfondito il tema delle classi sociali. Il 40% degli italiani nel 2006 riteneva di appartenere al ceto popolare o alla classe operaia, oggi invece sono il 46%.

Quanti si “sentono” ceto medio sono diminuiti, in modo speculare, dal 54 al 49%. Si è ridotta la componente di chi si definisce ceto superiore, che comprende appena il 5% della popolazione, a dimostrazione della polarizzazione in atto. Dal 2008 in poi con l’arrivo della crisi queste tendenze si sono sicuramente accentuate. In questo trend gli operai tendono a posizionarsi nella parte bassa della gerarchia sociale, ma in misura maggiore rispetto ad altre categorie ritengono di essere arretrati.

Nel 2006 gli operai comuni che si definivano ceto popolare/classe operaia erano il 71%, oggi sono l’84%. Lo stesso avviene per quelli specializzati: il dato è salito dal 58 al 68%. E’ una tendenza che non si registra tra chi lavora in modo indipendente. Questa “sindrome del declino”, dunque, colpisce in modo diverso le componenti della società italiana. Dal 2006 a oggi la quota di cittadini che ritiene peggiorata la situazione economica personale è salita dal 36 al 51%. È una valutazione che tocca in particolare quanti sentono di appartenere alla categoria dei ceti popolari: ne soffre il 63% (era il 44% due anni prima). Lo stesso andamento si registra presso i ceti medi (42%) e in quelli superiori (38%), ma in misura più contenuta rispetto al dato generale.

L’Italia: un diversa struttura sociale

Adottando la prospettiva delle classi sociali la società italiana appare piuttosto articolata. Differenziata non solo nella disponibilità di risorse e di patrimoni immobiliari, ma anche nella zona urbana di residenza, nei percorsi di mobilità sociale, nella valutazione del futuro, delle professioni, negli orientamenti politici. Si combinano cioè elementi strutturali e di prospettiva. Sono questi i principali risultati della 10° indagine dell’Osservatorio sul capitale sociale curata da Demos, che ha voluto approfondire un aspetto centrale della società: la stratificazione di classe.


E’ stato analizzato in particolare il ceto medio, anzi, i ceti medi vista la loro eterogeneità interna. Gli italiani ritengono di appartenere soprattutto a questa classe (54%). Una quota importante si sente ceto popolare-classe operaia (40%). Pochi si dicono (e sono) ceto dirigente, borghesia (6%). Si sentono ceto popolare-classe operaia principalmente gli operai comuni. Meno quelli specializzati, gli artigiani e chi svolge mansioni manuali nel settore dei servizi. Gli insegnanti, gli impiegati, i tecnici, i professionisti si definiscono prima di tutto come ceto medio. Dirigenti, imprenditori, funzionari e commercianti si riconoscono di più nella classe superiore. Nella percezione degli italiani la distinzione sociale tra ceti medi e classe popolare-operaia passa in primo luogo attraverso elementi visibili e di consumo: il tenore e lo stile di vita (48%), il patrimonio familiare (42%). Conta meno la considerazione sociale, la scuola frequentata, la disponibilità di tempo libero.


Un dato dell’Osservatorio Demos che fornisce un’idea della società italiana riguarda la componente di chi è “mobile” all’interno di questa stratificazione. E’ in ascesa – ritiene cioè di aver migliorato la propria condizione socioeconomica rispetto a 5 anni fa – una quota ampia della classe dirigente (39%). Considerevole è quella osservata nei ceti medi (28%). Quasi “immobili”, invece, appaiono i ceti popolari-operai; è una componente ampia della società (40% nel totale) che in larga misura si sente stabile (42%) o addirittura in declino (44%).

Questa classe, peraltro, si distingue per guardare con considerazione figure professionali ad alta visibilità mediatica: calciatore, cantante, presentatore, velina. Fermo restando il medico, che emerge come figura di maggior prestigio in tutte le classi. I ceti medi valorizzano maggiormente ingegneri, scrittori, insegnanti, giornalisti. La borghesia indica scienziati, politici, manager, ingegneri, giornalisti, artisti. Ma vi sono altre linee di frattura.

La casa ad esempio, non solo il possesso, ma anche come ubicazione; i ceti popolari vivono in periferia (39%). Meno in zone residenziali (13%), dove abitano i ceti medi (24%). Quelli superiori risiedono di più in queste aree (32%) o in centro (37%), specie nelle grandi città.
Chi appartiene al ceto medio in declino si differenzia da quello in ascesa anche sotto altri profili. Le famiglie dei primi assicurano meno risorse, in termini di relazioni e conoscenze, ma anche di trasmissione del patrimonio. Così, per avere mobilità sociale, il ceto medio in declino conta maggiormente sulla qualità della formazione e meno sull’aiuto della famiglia. Per il ceto medio in ascesa le garanzie della famiglia inducono a vedere la vita e il futuro, proprio e dei figli, con meno incertezza. Pensano di acquisire patrimoni, per eredità (63% vs. 40%) o investendo in altre case (30% vs. 11%). Si ritengono persone più felici. Sono più aperte alla mobilità territoriale per ragioni di lavoro. Guardano all’agenda di governo con la speranza che la riduzione delle tasse entri come obiettivo (23% vs. 13%). Il ceto medio in declino, invece, sembra più preoccupato a guardare le insicurezze del proprio futuro.

L’Italia: permane una forte domanda di pubblico

Sebbene i servizi dello stato incontrino valutazioni critiche rispetto a quelli gestiti dai privati.
Gli italiani attribuiscono all’intervento pubblico un ruolo fondamentale nell’ambito del welfare. Questo giudizio si estende perfino al servizio televisivo. Sull’alternativa meno tasse o più servizi gli italiani si dividono. E la recente riduzione delle imposte, quando effettivamente percepita, viene ritenuta perlopiù ininfluente rispetto al reddito. Questo, in sintesi, emerge dalla 6° indagine dell’Osservatorio sul Capitale sociale degli italiani – curata da Demos – che si è concentrata sul tema dei servizi come aspetto rilevante dell’integrazione sociale.

Il clima sociale generale resta pessimista, ma non più del passato. Nel suo complesso si è stabilizzato; i cittadini sembrano adattarsi alle difficoltà congiunturali. La metà, 49%, continua a vedere il futuro incerto e carico di rischi. È una prospettiva che mal si concilia con progetti personali e familiari di lungo periodo. Inoltre, coloro che un anno fa definivano la classe sociale della propria famiglia media o alta erano il 68%, oggi sono il 5-6% in meno. Si tratta di italiani che nel corso di questo periodo ritengono di essere scivolati in basso nella scala sociale.
In questa cornice le istituzioni pubbliche con i loro servizi si configurano come un importante fattore di integrazione. Sul piano della soddisfazione le scuole pubbliche superano le corrispettive private (scuole per l’infanzia e asili nido 61% vs. 57%; le restanti scuole 52% vs. 45%). La sanità pubblica, invece, suscita un grado di soddisfazione sensibilmente più basso rispetto alle strutture private (35% vs. 58%). Limitato appare anche il gradimento dei trasporti urbani (35%) e in particolare quello delle ferrovie (23%). Secondo il 28% dei cittadini i servizi dello stato sono peggiorati nel corso degli ultimi anni. L’indagine Demos rileva che gli italiani auspicano la gestione pubblica delle principali istituzioni del welfare: scuola (77%), sanità (69%), pensioni (64%). Il mercato, in questi ambiti, viene guardato con una certa diffidenza. La domanda di pubblico presenta un profilo sociale netto: è espressa da persone con più di 45 anni, lavoratori del pubblico impiego, pensionati, elettori dello schieramento di centro-sinistra. Questo orientamento si collega probabilmente alle incertezze e alle difficoltà che continuano a caratterizzare la capacità di consumo e di risparmio degli italiani.

L’impatto di queste dinamiche su welfare e sanità

Lo scenario della sanità attuale è quindi caratterizzato da

. invecchiamento crescente della popolazione;
. aumento del consumo di alcool e droghe da parte dei giovani;
. conseguente incidenza rilevante della disabilità, delle cronicità e delle dipendenze;
. diffusione di innovazioni tecnologiche e farmaceutiche che migliorano le cure possibili;
. alta variabilità prescrittiva ed insufficiente diffusione di linee guida diagnostiche e terapeutiche tra gli operatori sanitari e sociali;
. presenza di nuove e vecchie patologie (ad esempio ritorna la tubercolosi) come conseguenza della società globalizzata;
. aumento della domanda e dei bisogni di sanità e di salute della popolazione legati anche all’aumento delle fragilità;
. evoluzione delle famiglie da allargate a mononucleari.

Anche alla luce di quanto sopra la domanda di servizi di assistenza sociosanitaria è in continua crescita in Italia, come nel resto dei paesi economicamente sviluppati, e, prevedibilmente, continuerà a crescere nel corso dei prossimi anni.
Ciò è confermato come trend da una serie di fattori di carattere demografico, sociale, economico ed epidemiologico strettamente connessi l’uno all’altro.
In particolare i determinanti della domanda sono:

1. le trasformazioni demografiche;
2. le trasformazioni epidemiologiche;
3. la trasformazione della domanda di servizi;
4. la trasformazione della struttura familiare;

Le trasformazioni demografiche

La dinamica di crescita costante e accelerata della popolazione osservata a partire dagli anni 2000, a fronte di una ripresa delle nascite e a seguito dei processi di regolazione degli immigrati, continua a seguire un andamento positivo.
Il tasso di variazione medio annuo calcolato fra il 2001 e il 2008 si attesta allo 0,7 per cento e la popolazione è cresciuta nello stesso periodo da quasi 57 a oltre 60 milioni di residenti. Oltre un terzo della popolazione italiana è concentrata in tre regioni: Lombardia (16,2 per cento), Campania (9,7 per cento) e Lazio (9,4 per cento).
Con riferimento alle quattro grandi ripartizioni geografiche il Mezzogiorno è ancora l’area più popolata del Paese con il 34,7 per cento degli abitanti, seguita dal Nord-ovest con il 26,5 per cento. Probabilmente il fattore più incidente nelle dinamiche demografiche della popolazione, sia a livello italiano che a livello europeo, è l’invecchiamento della popolazione dovuto all’allungamento della vita media e alla ridotta natalità.

L’Italia con un’aspettativa di vita media per gli uomini di 78,7 anni e di 84,2 anni per le donne si piazzi ben al di sopra della media europea[1] rispettivamente al 75,4 per gli uomini e al 82,2 per le donne. Considerando la composizione della popolazione per età si osserva come la popolazione tra 0 e 14 anni sia passata dal 19,6% del 1985 al 14% nel 2009, di contro gli individui con più di 75 anni sono passati dal 5,3% al 9,8%. Nel periodo osservato sono soprattutto le popolazioni delle Regioni del Sud a registrare un aumento dell’età media.

Il rapporto tra ultra 64enni e giovani ha assunto proporzioni notevoli e supera, al 1° gennaio 2009, quota 143;  in altre parole nel nostro Paese gli anziani sono circa il 43 per cento in più dei giovani. Si nota come la quota di individui con 75 anni e oltre sul totale della popolazione, che a livello nazionale nel 1985 era pari al 5,3% , è aumentata negli anni , e già nel 2000 era pari al 7,9%, fino ad arrivare al 9,8% nel 2009. La Regione che ha registrato l’aumento più elevato di questa fascia di popolazione è la  Liguria passata dall’8,1% del 1985 al 13,7% nel 2009, e più in generale le Regioni del Centro , le quali presentano tutte valori al di sopra della media nazionale. Facendo delle proiezioni si possono formulare tre ipotesi di medio termine con ovvi scenari differenziali (Gislaghi, 2010).

Una diretta conseguenza del forte incremento della popolazione anziana è l’affermarsi in Italia di uno squilibrio generazionale. L’indice di dipendenza in Italia ha superato, al 1° gennaio 2009, il 51 per cento; ciò sta a significare che la popolazione in età attiva, oltre a dover far fronte alle proprie esigenze, ha teoricamente “a carico” una quota importante di popolazione inattiva. Nel contesto europeo l’Italia è uno degli otto paesi dove l’indice di dipendenza supera la soglia del 50 per cento. Nel 2007, ultimo anno per il quale si dispone dei dati per tutti i paesi europei, l’Italia, con un valore di 51,7 per cento, si colloca al terzo posto della graduatoria, dietro la Francia (53,4 per cento) e la Svezia (52,2).

Attualmente in Italia 100 persone in età lavorativa hanno mediamente 31 persone “ a carico” ovvero circa 12 individui in più rispetto al 1985. In Italia la popolazione residente straniera (poco meno di 4 milioni di persone) rappresenta al 1° gennaio 2009 il 6,5 per cento del totale dei residenti ed è più che raddoppiata tra il 2001 e il 2008. Nel periodo 2002-2008 i valori del tasso migratorio estero passano da 3,1 a 8,1 ogni mille abitanti. Con riferimento al 31 dicembre 2007, data più recente per cui sono disponibili dati per tutti i paesi europei, l’Italia presenta un’incidenza della popolazione straniera del 5,8 per cento: il valore la colloca poco al di sotto della media europea (6,2 per cento), al dodicesimo posto della graduatoria dei paesi per quote di stranieri residenti. La popolazione straniera si concentra nelle regioni del Centro-Nord (87,2 per cento), dove si presentano anche le maggiori opportunità di lavoro, mentre nel Mezzogiorno risiede appena il 12,8 per cento del totale, con un’incidenza che è leggermente diminuita rispetto al 2001.

Nel 2015 la percentuale di popolazione sopra i 65 anni d’età sarà pari al 22% sul totale; nel 2030 gli anziani saranno oltre un quarto della popolazione totale (27%), comportando una sorta di “ribaltamento” della piramide della popolazione. Gli indici di vecchia e di dipendenza rendono ancora più lampante il progressivo “ribaltamento” della piramide della popolazione: nel 2030 ci saranno 222 anziani per ogni 100 individui al di sotto dei 15 anni d’età; mentre il carico sulla popolazione dai 15 ai 64 anni sarà  di 44 anziani per ogni 100 unità di popolazione produttiva. La dinamica demografica è considerata  una ragionevole proxy della domanda potenziale, sanitaria e socio-assistenziale, in quanto il progressivo invecchiamento della popolazione è spesso associato alla presenza di patologie ad esito cronico – degenerativo, che comportano una limitazione di autosufficienza individuale e il bisogno di assistenza. Pertanto nel nostro Paese l’andamento demografico dovrebbe indurre, quindi, una maggiore propensione ai consumi socio-sanitari al Nord, con una progressiva convergenza delle Regioni del Sud, permanendo le attuali tendenze nei fenomeni migratori e di natalità. La cronicità e l’invalidità spiegano molto di più i volumi di consumi sanitari e quindi anche la spesa di quanto faccia l’età.  Si spende non perché si è vecchi, bensì perché si è malati.

Le trasformazioni epidemiologiche

Sembra particolarmente utile, per evidenziare la stretta interconnessione tra spinte demografiche, epidemiologiche e le trasformazioni della domanda di servizi, il concetto di transizione epidemiologica elaborato nei primi anni ’70 dal demografo americano Abdel Omran.  Omran ha messo in evidenza come alla diminuzione della mortalità e all’incremento della natalità si sia associato una modificazione della morbilità della popolazione. In base alle osservazioni epidemiologiche si può fare una ipotesi, ovvero che nel 2025 l’incidenza di molte patologie slitterà di 5 anni di età (Cislaghi, 2010):

Ed allora si può provare a fare un esercizio di proiezione dei costi al 2025.   L’esercizio consiste nel moltiplicare gli indici di consumo individuale dei servizi sanitari stimati con la Multiscopo ISTAT  per la struttura per età 2005 e per quella stimata 2025 (Cislaghi, 2010):

L’impatto dell’invecchiamento potrebbe sostanziarsi in:  1) una probabile crescita del 27% dei valori dei consumi degli anziani (a prezzi costanti), ma solo dell’ 1 % dei consumi della popolazione generale; 2) una maggiore difficoltà dei giovani-adulti a farsi carico dei costi degli anziani. Nel 2005 un adulto si fa carico dell’equivalente della spesa media di 1,62 persone, nel 2025 a procapite costanti si deve far carico di 1,84 persone ed a procapite shiftati di 1,70. Per i giovani crescenti ed elevati costi della medicina diagnostica e predittiva, ma a bassissima variabilità, tanto da non configurare più differenze di alea tali da giustificare un sistema sanitario (sia pubblico che privato) su base assicurativa. Per gli anziani minori costi frequenti, ma costi molto concentrati nella fase terminale della vita tali anch’essi da non permettere un trattamento di tipo assicurativo. Le condizioni per giustificare ancora un sistema sanitario pubblico ed universalistico potrebbero essere: se la variabilitàdel rischio sarà debole;  se gli eventi economicamente drammatici saranno sempre più solo quelli finali ed inevitabili per tutti;  e cresceranno i costi assistenziali già oggi non garantiti dal SSN. Se salta la base assicurativa, rischia di saltare anche la base universalistica. Il pericolo per la sopravvivenza del SSN forse non sarà rappresentata dall’incompatibilità con i costi crescenti dovuti all’invecchiamento, mapotrebbe essere determinata dalla crescita dei costi delle tecnologie proposte ai giovani, costi che dovrebbero essere distribuiti in modo pressoché uniforme e quindi difficilmente assicurabili. In conclusione: occorrono previsioni precise e periodicamente aggiornate per non farsi sorprendere dagli eventi; sono da evitare gli annunci catastrofici ed eccessivamente allarmistici sugli effetti dell’invecchiamento; ed invece si devono fare scenari a 360°(Cislaghi, 2010).

La cronicità

Una percentuale del 13,1% sulla popolazione totale, a livello nazionale, dichiara di avere almeno una malattia cronica, mentre una percentuale leggermente superiore (13,8%) dichiara tre o più patologie. Nella sottopopolazione degli over 65 è lampante l’impennata percentuale dovuta all’invecchiamento per cui il 32,0% dichiara almeno una patologia, mentre il 34,2% ne dichiara almeno tre. Nell’intervallo tra il 2000 ed il 2005, sul totale della popolazione, l’incidenza di quanti affermano di avere almeno una malattia cronica sia cresciuta in tutte le ripartizione geografiche, seppur con differente intensità.  A maggior ragione ciò vale anche per la popolazione degli ultra sessantacinquenni.  Il rapporto tra cronicità e le classi di età quinquennali come quello tra invalidità  e sempre classi di età quinquennali, sia  negli uomini  che nelle donne,  aumenta  con il progredire dell’età  (Cislaghi, 2010):

 

Il rapporto tra consumo dei servizi sanitari e classi di età quinquennali aumenta in relazione all’indice di cronicità (Cislaghi 2010):ù

L’età, quindi, ha un ruolo inverso rispetto alla presenza di cronicità (Cislaghi 2010).

Passando all’analisi della disabilità, i dati ISTAT sono costruiti su una definizione di disabilità strutturata sull’autonoma capacità di svolgere le attività tipiche di vita quotidiana.

Secondo tale definizione risultano disabili coloro che dichiarano di avere gravi difficoltà nelle svolgere almeno una delle principali funzioni della vita quotidiana: confinamento  individuale, disabilità nelle funzioni, disabilità nel movimento, disabilità di vista, udito e parola.

Sotto il profilo epidemiologico la disabilità è fortemente associata a forme patologiche di tipo cronico – degenerativo: tra le persone con disabilità infatti, la quota di coloro che sono affetti da malattie croniche gravi (59,4%) o sono multi cronici (60,8%) è sensibilmente superiore a quanto si osserva nel resto della popolazione (rispettivamente 11,6% e 11,8%). (ISTAT 2004-05).

Le differenze tra le due popolazioni permangono nel momento in cui si analizzano i quozienti per età. Le differenze maggiori si riscontrano nelle classi di età 45-64 e 65-74 dove le differenze tra le due popolazioni si aggirano attorno ai 30 punti percentuali.

La prevalenza di malattie croniche gravi nella popolazione con disabilità tra i 45 e i 64 anni è pari al 43,8%, mentre in quella tra i 65 e i 74 anni è del 64,2%, nella popolazione senza disabilità si raggiunge, invece, una prevalenza rispettivamente, del 14,4% e del 32,4%. (ISTAT 2004-05).

Su scala nazionale  risulta, nella popolazione superiore ai 6 anni d’età, una quota di disabili pari al 4,8%, mentre nella popolazione ultra sessantacinquenne il valore è del 18,7%.

Più nello specifico i dati nazionali mostrano come la maggior parte della disabilità sia dovuta dalla compromissione delle funzioni (3% nella popolazione superiore ai 6 anni, 12,4% in quella over 65)  e delle capacità di movimento (2,3% nella popolazione superiore ai 6 anni, 9,4% in quella over 65).

A livello delle singole Regioni, sulla popolazione di più di 6 anni d’età, spicca la Sicilia con una percentuale di disabilità del 6,1%, l’Umbria (6%), il Molise e la Basilicata (5,8%).

Mentre la distribuzione della disabilità nella popolazione anziana mostra la percentuale più alta in Sicilia (26,1%), in Puglia (24,2%) ed in Calabria (22,9%).

 

La trasformazione della domanda di servizi

I servizi di “nuova generazione” si dovrebbero caratterizzare, al fine di rispondere a situazioni di deprivazione complessa, per una forte connotazione integrata tra prestazioni di sostegno psicologico e sociale, prestazioni di assistenza alla persona e prestazione di cura e riabilitazione in senso stretto. E’ intuibile che una domanda di servizi che si distingue per essere originata da un insieme interrelato di bisogni presenti una fortissima variabilità, già a livello della distribuzione territoriale, e che conseguentemente la gamma di risposte elaborate dalle istituzioni, in primis ASL e Comuni, siano assai differenziate non solo tra Regione  e Regione  ma anche all’interno delle stesse. La gamma di prestazioni che pertanto ricade tra le prestazioni cosiddette integrate è molto ampia ed è assai difficile farne una ricognizione esaustiva.

In valori assoluti i dati ISTAT al 31 dicembre 2006 indicano un totale nazionale di 294.961  soggetti ospiti di strutture residenziali tra i quali il 65% risulta essere non autosufficiente.

La distribuzione per ripartizioni territoriali mostra che il maggior numero di utenti si concentra soprattutto nel Nord-ovest (119.146) e nel Nord-est (86.642) del Paese, con percentuali alte di non autosufficienti (rispettivamente il 40,39% ed il 29,37%).

Incrociando però i dati che mostrano invece un’alta concentrazione di cronici, soprattutto anziani, nelle Regioni del Centro e del Sud, un numero così contenuto di ospiti in presidi residenziali risulta apparentemente contraddittorio. In realtà è possibile ipotizzare che sia proprio la mancanza di strutture residenziali a spiegare valori così  bassi nel Centro e nel  Sud, per cui  la domanda di assistenza  integrata in queste ripartizione sia soddisfatta con altre soluzioni – tipo ricoveri impropri in strutture per acuti – oppure resti inevasa.

Tali ipotesi sono rafforzate dai dati relativi al numero di presidi dove, su un totale nazionale di 8.964, 2.760 si trovano Nord-ovest (per un totale di 128.912 posti letto) e 2.640 nel Nord-est (96.445 posti letto) mentre nel resto del Paese si concentra meno del 40% delle stesse.

A livello regionale le realtà che si caratterizzano per il maggior numero di strutture residenziali sono l’Emilia Romagna (14,2%) la Lombardia (13,2%) ed il Piemonte (12,7%), mentre sembrano particolarmente bassi i valori di Regioni quali la Campania (3,8%) e la Puglia (3,2%)  soprattutto alla luce del loro peso demografico.

In particolare la serie storica indica che su un totale nel 2004 di 7.577 presidi, nel periodo fino al 1989 erano attive 3.843 strutture (50,7%), mentre solo nell’ultimo quindicennio sono state attivate ben 3.734 ovvero il 49,3 % del totale. A livello nazionale ben oltre il 70% delle strutture e gestito da enti privati: il 22,3% da enti religiosi, il 34,7% da soggetti non-profit ed il 13,4 % da privati; solo una quota residuale è gestita direttamente dal pubblico attraverso le IPAB (11,6%)  i Comuni (9,8%) e le ASL (4%).

Il maggior peso del privato è confermato in tutte le ripartizioni geografiche anche se con incidenze diverse: è assolutamente preponderante nel Sud e nelle Isole con percentuali oltre lo 80%, nel Nord-ovest ma soprattutto nel Nord-est un ruolo importante è esercitato dai Comuni e dalle IPAB (rispettivamente con il 9,6 e 8,6 nel Nord-ovest, e con il 16,8 ed il 19,2 nel Nord-est) mentre nel Centro spazi rilevanti sono occupati dalle ASL (10,2%).

In generale, stando al “Rapporto di Monitoraggio sulle Politiche Sociali” [2006], a livello medio nazionale di spesa per le strutture residenziali, l’area anziani assorbe la maggior parte delle risorse (circa il 48%), seguita dall’area famiglia e minori (26% circa) e quella disabili (18%) mentre le altre hanno margini di spesa residuali. Per quanto attiene le tariffe i dati ISTAT consentono di fare alcuni confronti. In primo luogo le tariffe mensili relative al ricovero di un soggetto non autosufficiente variano a seconda del pagante e della Regione. Per tale tipologia di ricovero la tariffa media pagata dal SSN ammonta a 1.639 euro, emergono costi particolarmente elevati nelle Isole (2.354 €) e nel Centro (1.951 €); la tariffa pagata direttamente dall’utente è mediamente pari a 997 € con valori più alti nelle ripartizioni del Nord (1.117 € nel Nord-ovest e 1.223 € nel Nord-est).

Più contenute sono le tariffe pagate dai Comuni con un valore medio nazionale di 737 € e, anche in questo caso, con valori più alti nel Sud (1.004  €) e nelle Isole (1.092 €).

La trasformazione della struttura familiare

Nel corso degli ultimi cinquanta anni anche in Italia la tradizionale famiglia allargata sta cedendo il passo, sotto la spinta della diminuzione del numero di figli e delle separazioni coniugali, a strutture familiare mononucleari.

Le conseguenze sono chiare: ”La rottura o l’indebolimento della rete delle relazioni primarie attivate dalla famiglia la depotenzia come luogo di assistenza rispetto a situazioni di non autosufficienza dei singoli, principalmente anziani soli, con la conseguenza che gran parte di questi problemi diventano, o dovrebbero diventare, immediatamente problemi collettivi, di rilevanza pubblica.” [Moini,2001;44]

E’ evidente che  la nuova funzione di produttrice di reddito accanto all’uomo, rende per la donna difficile potersi sobbarcare anche i tradizionali ruoli  di assistenza ai figli, al marito e agli anziani.

In conclusione questi due fattori, tra loro fortemente connessi, allentano fortemente le maglie delle reti tradizionali di assistenza e solidarietà, stimolando la domanda di un crescente numero di servizi pubblici: dagli asili nido per la cura dei figli della madri lavoratrici, allo sviluppo di servizi sanitari e sociali in grado di sgravare, almeno parzialmente, la famiglia dalla cura delle generazioni anziane.

Nel confronto internazionale sui livelli di fecondità l’Italia, con 1,41 figli per donna, si colloca nel 2008 in una posizione molto lontana da quella di importanti paesi europei, quali Francia (2,02) e Regno Unito (1,94). L’attuale numero medio di figli per donna corrisponde tuttavia al più elevato livello registrato in Italia dal 1991 ed è il risultato dell’andamento crescente iniziato dopo il 1995, anno in cui la fecondità italiana ha toccato il minimo storico con un valore di 1,19 figli per donna.

Le stime a livello sub nazionale mostrano lievi incrementi per le regioni del Centro-Nord, mentre il Mezzogiorno presenta lievi flessioni in quasi tutte le regioni della ripartizione. La fecondità delle donne italiane, con 1,41 figli ciascuna (stima al 2008), è sostanzialmente in linea con paesi come l’Austria (1,41), la Germania  e il Portogallo (entrambi 1,37); questo valore colloca il nostro Paese al 20° posto della graduatoria europea (era al 18° posto nel 2001). È interessante osservare che nessuno dei paesi europei presenta tassi di fecondità superiori al valore di 2,1, livello di nascite che permette a una popolazione di riprodursi mantenendo costante la propria consistenza demografica.

Nel nostro Paese il quoziente di nuzialità nel 2007 è stato di 4,2 matrimoni ogni mille abitanti. Inoltre, tra il 2002 e il 2007 il numero complessivo di matrimoni ha subito una contrazione, attestandosi intorno ai 250 mila l’anno.

Considerando, invece, i soli matrimoni celebrati con rito civile (circa il 35 per cento del totale), l’andamento è di segno opposto e nello stesso intervallo si registra un aumento pari all’11,1 cento. Le stime per il 2008 confermano le tendenze del fenomeno.

L’Italia presenta uno dei più bassi tassi di nuzialità in Europa (media Ue27 pari a 4,9 matrimoni ogni mille abitanti). L’incidenza dei matrimoni è generalmente più elevata nelle regioni del Mezzogiorno (4,9 matrimoni per mille abitanti contro una media nazionale di 4,2); i quozienti più bassi si registrano nel Nord (3,7 matrimoni per mille abitanti).

L’Italia e l’Irlanda sono i Paesi europei con la minore incidenza di divorzi (0,8 ogni mille abitanti nel 2007). In termini assoluti il numero di separazioni è però aumentato dal 2000 del 13 per cento e, nello stesso periodo, i divorzi mostrano una crescita significativa, con un incremento pari al 34,9 per cento. Il numero di divorzi, che nell’intervallo 2000-2005 aveva segnato a livello europeo una continua dinamica incrementale (+11,1 per cento), registra negli anni più recenti una battuta di arresto scendendo, in rapporto alla popolazione, da 2 a 1,5 per mille abitanti tra il 2005 e il 2007. Le dinamiche all’interno dell’Unione sono tuttavia molto diversificate. In Italia le separazioni concesse, primo passo per arrivare alla sospensione degli effetti civili del matrimonio, sono in numero più elevato rispetto ai divorzi (13,7 contro 8,5 ogni diecimila abitanti nel 2007), anche come probabile effetto stabilizzante della condizione di separazione dei coniugi.Questa differenza è in aumento: si passa dai 4,4 punti del 1995 ai 5,2 del 2007.

L’incidenza delle persone che vivono in famiglie povere rappresenta un indicatore significativo per la valutazione dell’esclusione sociale. In generale, infatti, la povertà è fortemente associata alla struttura familiare, con riferimento sia alla sua dimensione sia alla sua composizione (ad esempio, la presenza di componenti anziani); a bassi livelli di istruzione; a lavori scarsamente qualificati e alla disoccupazione.  Nel 2008, in Italia gli individui poveri sono poco più di 8 milioni e corrispondono al 13,6 per cento del complesso della popolazione. Si tratta di 2 milioni 737 mila famiglie, l’11,3 per cento del totale, con una spesa per consumi inferiore alla cosiddetta soglia o linea di povertà (999,67 euro).  Nel 2007 la maggioranza delle famiglie residenti in Italia (circa il 61 per cento) ha conseguito un reddito netto inferiore all’importo medio annuo (29.308 euro, circa 2.440 euro al mese). Considerando anche il valore mediano, il 50 per cento delle famiglie ha percepito meno di 24.036 euro e, quindi, circa 2.000 euro mensili.

La spesa per la sanità e la salute in Italia

La sanità italiana, con una spesa annua totale (pubblica e privata) nel 2005 di circa l’8,9% sul PIL, si mostra pienamente in linea con il valore di spesa medio dei Paesi OECD, pari al 9%.

Va detto che a livello europeo, per un lungo periodo, le materie sanitarie non sono rientrate tra le politiche comunitarie, tanto che ogni Paese membro ha sviluppato, nel corso dell’ultimo cinquantennio, politiche sanitarie e modelli organizzativi per la gestione dei servizi assolutamente originali. 

Eppure con il rafforzamento dell’Unione Europea è emerso con forza ed in modo crescente il tema della libera circolazione dei cittadini europei e delle merci che, a sua volta, ha imposto la costruzione di una convergenza delle politiche di verifica, controllo ed ispezione degli alimenti, di quelle di prevenzione e tutela, delle emergenze sanitarie, fino ad arrivare ad affrontare i regimi di assistenza e cura, promuovendo una lenta convergenza dei sistemi sanitari verso standard comuni. Comparando dunque la spesa sanitaria totale italiana con quella di alcuni paesi della UE, il  Servizio Sanitario Nazionale mostra una costo sensibilmente più basso rispetto al Belgio (10,3%), alla Francia (11,1%), alla Germania (10,7%) e al  Portogallo  (10,2%), una spesa più alta se confrontata con Finlandia e Irlanda (7,5%), Regno Unito (8,3%) e Spagna (8,2%).

Tale dato suggerisce l’idea di un sistema che, in linea generale, garantisce buoni livelli di performance, se si considera che Francia e Italia per l’Organizzazione Mondiale della Sanità sono i primi due Paesi al Mondo per livello di mantenimento in stato di salute dei propri cittadini.

Facendo riferimento ad un altro indicatore fondamentale (grafico 2) quale la spesa sanitaria pro capite totale (stimata in dollari USA a parità di potere d’acquisto) l’Italia con 2532 $[2] risulta leggermente al di sotto della media OECD (2.759 $).

La spesa sanitaria nel nostro Paese è stata sempre sotto finanziata per un valore medio 1992 – 2007  intorno al 5%. La crescita del PIL (% reale) tra il 2001 e il 2009 è stata pari al + 0,9%, inferiore alle medie europee delle stesso periodo tutte tra il +8% e il + 10%.  Ovvero il PIL Italia è aumentato nel periodo del solo +0,1%. Uno scenario di stagnazione.

La spesa sanitaria reale, in quanto variazione %, nello stesso periodo di osservazione è aumentata del 45,1%, ovvero del + 5,0% annuo.  E il finanziamento del SSN è aumentato del 50,6% totale, ovvero di un + 5,62% annuo. Questi dati da soli e in modo sintetico evidenziano quanto si ponga nel breve/medio termine un problema di sostenibilità del SSN, o meglio dei SSR in specie quelli delle Regioni del Centro Sud.

La spesa del Servizio Sanitario Nazionale ha registrato un trend dal 2002 al 2008 che lo ha portato a superare i 100.000 MLD di euro. La quota capitarla ha raggiunto nel 2009  il valore di €. 1.716 per residente. Il rapporto percentuale tra Spesa del  SSN e PIL è arrivato a essere pari nel 2008 al 6,99%.

I derivati allocati nelle Regioni sono pari a una robusta legge finanziaria da 33,5 MLD di €, di cui 8,5  MLD in sanità. La spesa sanitaria pubblica complessiva ammonta nel 2008 a quasi 109 miliardi di euro, pari al 6,55 per cento del Pil e a circa 1.800 euro annui per abitante. La spesa sanitaria pubblica italiana è molto inferiore rispetto a quella di altri importanti paesi europei.

Con la recente manovra finanziaria proposta dal Governo erano previsti i seguenti tagli sulle Regioni Ordinarie: -4MLD di €.  nel 2011 3 -4,5 MLD di € nel 2012.

Nelle Regioni Autonome invece erano previsti tagli pari a – 700 MIL di € nel 2011 e – 800 MIL nel 2012. Per contro nei Comuni con più di 5.000 abitanti erano previsti tagli per – 2 MLD di € nel 2011 e – 2 MLD di € nel 2012.

E’ evidente che queste dinamiche comporteranno un forte impatto negativo sulle possibilità di erogazione di prestazioni sanitarie, socio sanitari e socio assistenziali da parte delle Regioni e degli Enti Locali.

L’impatto sociale sarà molto forte con il rischio di effetti negativi sulla coesione sociale e sulla tenuta democratica del paese. Come è noto la proxy della civiltà è il risultato della tutela delle fasce deboli delle popolazioni.


[1]La media è calcolata sull’Europa allargata a 27 membri.

[2] La spesa sanitaria pro-capite pubblica è pari a 1.629 € (vedi par.2.2), equivalenti a circa 2.253 US $.