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3 settembre 2013

Evoluzione e trasformazione del concetto di morte

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Se esiste parte dell’essere, v’è l’essere. [Parmenide]

La morte, in sé, non è nulla. [Epicuro]

 

A definition of death, just like a definition of life, continues to elude philosophers[1].

Il concetto di morte è indissolubilmente parte dello stesso concetto di vita. Tali concetti si costituiscono come estremi poli di un continuum quale l’esistenza; sebbene, come si vedrà, la loro polarità sia soltanto presunta, in quanto l’etica e la scienza definiscono entrambi come processi piuttosto che come momenti. La morte segna il vissuto individuale, si costituisce quale dato esistenziale e sociale con cui ogni cultura si confronta. Il valore sociale della morte è conseguenza del fatto che essa distrugge una persona che è inserita in una comunità, in un contesto culturale, in una rete relazionale, sia essa familiare od affettiva. La morte ha, allo stesso tempo, anche un valore soggettivo ed individuale poiché il vissuto di ogni persona è unico ed irriducibile.

Dunque, ogni società si è occupata della morte e dei propri morti, elaborando rituali funebri ed interventi sul cadavere che variano enormemente da una cultura ad un’altra; ogni comunità ha rappresentato e si è rappresentata la morte, che è così divenuta parte integrante del concetto di vita e momento definente il significato del sé.

Nonostante il concetto di morte rechi con sé notevoli implicazioni etiche e morali, esiste una reale e concreta necessità medico-scientifica di definirne gli aspetti almeno da un punto di vista fisiopatologico, delineandone ed unificandone i criteri di diagnosi. Se, da una parte, la morte umana ha che fare con la perdita di coscienza e parallelamente con la perdita irreversibile della capacità di respiro, dall’altra non è possibile per la scienza medica prescindere dalla precisa  e tangibile definizione dei parametri che conducono ad una simile diagnosi[2]. A ciò si aggiunga che la scoperta del massaggio cardiaco (per mezzo del quale è possibile permettere la ripresa del battito cardiaco) e l’affinamento della tecnica cardiochirurgia hanno, in passato, contribuito alla crisi del tradizionale concetto di morte, fondato sulla presenza dell’attività cardiaca.

La difficoltà di giungere ad una certezza della diagnosi è conseguenza del fatto che la morte non avviene in un istante; essa è piuttosto un processo[3], la cui comprensione è complicata e dipendente dalle conoscenze a disposizione. Tale definizione deve essere fondata su schemi evidenti, scientificamente accettati e riconosciuti. Da un punto di vista medico è possibile definire la morte come il momento in cui si perde l’interezza dell’essere umano, prima che le sue funzioni biologiche cessino definitivamente[4].

E’ possibile indicare tre modalità parametriche che nel corso della storia sono state utilizzate per diagnosticare la presenza o l’assenza di vita, somatiche, circolatorie e neurologiche; l’utilizzo di ognuna di esse è fortemente dipeso dagli strumenti di supporto disponibili alla diagnosi, dunque l’evoluzione di tali strumenti ha permesso lo sviluppo delle conoscenze scientifiche che oggi definiscono il concetto di morte.

E’ bene precisare che nessuno di essi è oggi considerato impreciso o non pertinente al fine; il loro utilizzo dipende dagli strumenti a disposizione, e, poiché spesso le morte sopraggiunge in ospedale, la strumentazione a disposizione permette il riferimento ai criteri cardio-respiratori e neurologici piuttosto che somatici[5].

I criteri somatici o tanatologici possono essere dimostrati e compresi attraverso un’ispezione esterna del corpo e dei suoi segni cadaverici. Si tratta di una modalità di esame fondata sull’analisi dei fenomeni post-mortali della struttura organica e dello stato fisico-chimico cui va incontro il corpo dopo la morte. In questa sede, il riferimento è principalmente rivolto ai fenomeni abiotici (siano essi immediati, come l’arresto della funzionalità cardiaca, respiratoria, la perdita della coscienza, della sensibilità, della motilità e del tono muscolare e consecutivi, quali raffreddamento del corpo, disidratazione, ipostasi, acidificazione, eccitabilità neuro-muscolare e rigidità cadaverica)[6].

Il riconoscimento di un legame tra l’assenza di respiro e la morte è quanto mai antico, testimoniato all’interno di numerosi testi; fra questi, si legge nella Bibbia:

«[…] allora il Signore Iddio formò l’uomo con polvere del suolo e gli soffiò nelle narici un alito di vita, e con ciò fu l’uomo un’anima vivente»[7],

e nel Qur’an:

«[…] quindi gli ha dato forma e ha insufflato in lui del Suo Spirito. Vi ha dato l’udito, gli occhi e i cuori. Quanto poco siete riconoscenti»[8].

I criteri cardio-circolatori di diagnosi di morte si fondano sull’assunto secondo il quale l’anossia, derivante dall’assenza di circolazione del sangue, ha come conseguenza danni strutturali ed irreversibili al cervello[9].

Più precisamente, la simultaneità dell’arresto cardiaco, la perdita di coscienza e la presenza di apnea sono stati per lungo tempo considerati  i segni dell’avvenuta morte. L’invenzione dello stetoscopio, avvenuta nel 1819 fu considerata un importante passo avanti; esso permise la definizione di criteri cardiaci utili a procedere alla diagnosi[10].

Ancora, nel 1900 si assistette all’invenzione dell’ Elettrocardiogramma (ECG) in grado di testimoniare la presenza o l’assenza di attività elettrica cardiaca. [11]

Un recente lavoro, risultato di una collaborazione di autori americani suggerisce che,

«[…] a better term  for the cessation of functions is ‘permanent’. Permanent is a contingent and equivocal condition that admits possibility (the restoration of the circulation) and relies on intent, a clear intent not to attempt CPR and the prohibition at any time of any action that might restore cerebral blood flow»[12].

Dunque, ciò che conta non è tanto verificare l’assenza di attività cardiaca o cardiorespiratoria, quanto decretare inconfutabilmente che tale assenza sia permanente.

Con il miglioramento della strumentazione scientifica, si rese necessaria la definizione di un insieme di parametri, noti come standard neurologico, che tenessero conto, oltre che dei criteri somatici e cardiocircolatori appena descritti, anche di quelli neurologici.

Prima di procedere, si deve sottolineare che tali criteri sono accettati e condivisi sul piano scientifico a livello internazionale, anche se esistono profonde differenze sul piano normativo e procedurale, che fanno riferimento a modalità applicative diverse[13]. Infatti, culture, religioni, tradizioni mediche e giuridiche intervengono attivamente nella definizione di tali norme. Tali criteri sono considerati evidenze scientifiche, quindi ratificate con decreti e protocolli precisi e specifici.

Criterio fondante lo standard neurologico è la morte, intesa come cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo, dove per encefalo si intende l’insieme del cervello propriamente detto e del tronco encefalico. Considerazione fondante tale assunto è quella che descrive la morte dell’organo supremo e della sua funzione di integratore dell’organismo come morte dell’individuo, in quanto ad essa consegue la cessazione delle funzioni cardiocircolatoria e respiratoria[14].

Già nel 460 a.C. Ippocrate sosteneva fosse necessario che:

« […] gli uomini sappiano che da null’altro provengono i piaceri e la serenità e il riso e lo scherzo, se non dal cervello, e così i dolori, le pene, la tristezza e il pianto. E soprattutto grazie ad esso conseguiamo  saggezza e conoscenza e vediamo e udiamo e giudichiamo sul brutto e sul bello sul cattivo e sul buono, sul piacevole e sullo spiacevole»[15].

Le linee guida dello standard neurologico vengono definite nel 1968 dalla Commissione Medica di Harvard; tale definizione si è resa possibile attraverso lo studio di numerosi casi clinici precedenti ed è indubbio che la medicina dei trapianti abbia fortemente contribuito a tale definizione. Prima di Harvard, nel 1959 due neurologici francesi Mollaret e Goulon avevano fatto notare che il sostegno artificiale, respiratorio e circolatorio, consentiva ai pazienti che si trovavano in stato di coma estremamente profondo, ariflessici e con attività elettroencefalica assente di conservare temporaneamente l’attività cardiaca spontanea, in una situazione che definirono coma depassé[16].

«in cui erano perduti oltre alla coscienza, tutti i riflessi del tronco dell’encefalo, la respirazione spontanea e l’attività elettrica corticale»[17].

Tale termine è oggi abbandonato, in quanto foriero di confondimento; lo stato di coma è uno stato di malattia compatibile con la vita mentre la concettualizzazione dei due medici francesi si riferiva ad uno stato di morte.

Oggi, dopo circa quarant’anni di applicazione, lo standard neurologico di Harvard ha prodotto un’enorme mole di esperienza clinica che ne permette una valutazione, oltre che medica, anche filosofica ed etica. Secondo il British Journal of Anaesthesia, i criteri neurologici non possono prescindere da una nota eziologia in grado di determinare un danno strutturale dell’encefalo, che implica, a sua volta, una perdita irreversibile della coscienza e del respiro. Un esame clinico rigoroso, completo e sistematico deve certificare la contemporanea presenza delle seguenti condizioni quali, un persistente di valore 3 della scala di Glasgow[18], quindi, assenza dello stato di vigilanza e di coscienza, assenza dei riflessi del tronco encefalico ed assenza dell’attività respiratoria spontanea, assenza di attività elettrica cerebrale ed in casi selezionati assenza di flusso ematico encefalico[19]. Infatti,

«The capacity of consciousness and breathing are both functions of the brain and unlike any other organ, the brain is both essential and irreplaceable.

In this respect, all human death is death of the brain; although this should not be taken to imply neurological is the only criteria appropriate to diagnose death»[20].

La capacità di coscienza e la funzione respiratoria hanno entrambe sede nell’encefalo. Ergo, ogni morte umana è una morte encefalica sebbene questo in alcun modo dimostri che i criteri neurologici si costituiscono quali unici sui quali fondare una diagnosi.

Infine, l’assunto secondo cui eventuali danni permanenti al tronco cervello implicano danni permanenti al cervello e dunque all’encefalo è quanto mai controverso. Se è vero che non v’è dubbio alcuno sul fatto che il tronco del cervello sia sede delle principali funzioni vitali, è altrettanto vero che questa considerazione pone un problema rispetto alla definizione legale di morte. Paesi come il Regno Unito fanno coincidere la morte del soggetto con la cessazione irreversibile dell’attività del tronco encefalico[21], mentre paesi come l’Italia considerano necessaria una definizione più ampia del concetto di morte encefalica, che comprenda anche l’attività corticale e non unicamente quella del tronco. Più propriamente, in Italia, per definire un soggetto in morte encefalica il medico deve verificare l’assenza di attività elettrica corticale del cervello, oltre che del tronco encefalico.

Per concludere, quelle elencate possono essere considerate quali pragmatiche deduzioni di una verità che rimane sostanzialmente celata ed in forza di ciò resta fondamentalmente incompresa. La conoscenza della medicina è destinata ad aumentare e visioni più ottimistiche vedono in ciò la possibilità di giungere un giorno all’effettiva conoscenza. Altre posizioni rispetto a questa tematica rimangono più scettiche di fronte alle effettive probabilità di crescita del sapere. Se è vero che non esistono fatti ma solo interpretazioni secondo il celebre assunto di F. Nietzsche, è altrettanto vero che i criteri appena delineati si costituiscono quali più plausibili interpretazioni della realtà tanatologica.

Si vuole concludere questo capitolo con un breve riferimento alla frase con la quale si è deciso di iniziarlo. Si tratta del noto aforisma parmenideo che recita:

«Se esiste parte dell’essere, v’è l’essere»[22].

Esiste forse logica più profonda? Probabilmente no. Ma si può forse aggiungere, in una prospettiva certamente più eraclitea che parmenidea, che quando due concetti si oppongono essi esistono, in quanto esiste la loro idea; in forza di ciò vita e morte rientrerebbero nello stesso concetto di esistenza, diventandone semplici attributi.

Bibliografia

J.L. Bernat, A. M. Capron, T. P. Bleck, et al., 2010, The circulatory-respiratory determination of death in organ donation, Crit Care Med, on line review.

Comitato Trapianti del Consiglio d’Europa, 2012, Manuale. Corso Nazionale Coordinatori alla Donazione e al Prelievo di Organi e Tessuti. VII edizione, Centro Nazionale Trapianti, Bologna.

Conferenza E.D.H.E.P., Dalla donazione al prelievo: Aspetti sceintifci, normativi ed organizzativi, Torino, 14-15 Marzo 2012.

Gardiner, D., Shemie, S., Manara, A., Opdam, H., 2012, International perspective on the diagnosis of death, in British Journal of Anaesthesia 108, Oxford University Press, Oxford.

Puccini, C. 1995, Istituzioni di Medicina Legale IV edizione, Ambrosiana, Milano.

Roselli, A., (a cura di) 2009, La Malattia Sacra, Marsilio, Venezia.

Unione delle comunità ed Organizzazioni Islamiche in Italia, H. R. Piccardo (a cura di), 1999, Il Corano, Newton & Compton editori, Roma.

Untersteiner, M.,  Reale, G., 2011, Testimonianze e frammenti. Testo greco a fronte, Bompiani, Milano.


[1] British Journal of Anaesthesia 108, D. Gardiner, S. Shemie, A. Manara, H. Opdam, International perspective on the diagnosis of death, Oxford University Press, Oxford, 2012, p. 14.

[2] Ibidem.

[3] Nel corso dell’Assemblea Medica Mondiale di Sidney tenutasi nel 1968 è stato decretato che:

«La morte è un processo graduale (…), l’interesse clinico non sta nella conservazione di cellule isolate bensì nel destino di una persona»;

sebbene

«una quantità di cellule può essere viva (…) ciò non sta ad indicare che sia vivo l’organismo nel suo insieme»;

(si veda, Comitato Trapianti del Consiglio d’Europa, Manuale. Corso Nazionale Coordinatori alla Donazione e al Prelievo di Organi e Tessuti. VII edizione, Centro Nazionale Trapianti, Bologna, 2012 e British Journal of Anaesthesia 108, D. Gardiner, S. Shemie, A. Manara, H. Opdam, International perspective on the diagnosis of death, Oxford University Press, Oxford, 2012, p.14-19).

[4]Cfr. Comitato Trapianti del Consiglio d’Europa, Manuale. Corso Nazionale Coordinatori alla Donazione e al Prelievo di Organi e Tessuti. VII edizione, Centro Nazionale Trapianti, Bologna, 2012, pp.119-134.

[5] A questo proposito si veda la Legge 29 Dicembre 578/1993, art. 2, comma 1, in Comitato Trapianti del Consiglio d’Europa, Manuale. Corso Nazionale Coordinatori alla Donazione e al Prelievo di Organi e Tessuti. VII edizione, Centro Nazionale Trapianti, Bologna, 2012, p. 482.

[6] C. Puccini, Istituzioni di Medicina Legale IV edizione, Ambrosiana, Milano, 1995, p. 687.

[7] Istituto Pontificio Biblico di Roma, La Sacra Bibbia, Genesi 2, 7, Casa Editrice A. Salani, Firenze, MCMLXI, p.51.

[8]Unione delle comunità ed Organizzazioni Islamiche in Italia, H. R. Piccardo (a cura di), Il Corano, Sura As-Sajda, La Prosternazione, 32, 9, 1999, Newton & Compton editori, Roma, p.359.

[9] Ivi, p. i16.

[10] Conferenza E.D.H.E.P., Dalla donazione al prelievo: Aspetti sceintifci, normativi ed organizzativi, Torino, 14-15 Marzo 2012.

[11] In situazioni di Pulsless Elecrtic Activity (PEA) vige l’obbligo di procedere al massaggio cardiaco, interno ed esterno; il controllo del polso non permette di procedere alla diagnosi di morte).

[12] J.L. Bernat, A. M. Capron, T. P. Bleck, et al., The circulatory-respiratory determination of death in organ donation. Crit Care Med, 2010, pp. 963-970, in ivi, i 19.

[13] British Journal of Anaesthesia 108, M. Smith, Brain death: time for an international consensus, Oxford University Press, Oxford, 2012, p. i6; e E. F. Wijdicks, Brain death worldwide: accepted fact but no global consensus in diagnostic criteria, Neurology 2002, 58, pp. 20.

[14] Cfr. F. Procaccio, P.P. Donadio, A. M. Bernasconi, A. Gianelli Castiglione, A. Nanni Costa, Determinazione di morte con standard neurologico, Centro Nazionale Trapianti, Bologna, 2012, in Comitato Trapianti del Consiglio d’Europa, Manuale. Corso Nazionale Coordinatori alla Donazione e al Prelievo di Organi e Tessuti. VII edizione, Centro Nazionale Trapianti, Bologna, 2012, p. 119-123.

[15] Cfr. Ippocrate, A Roselli (a cura di) La Malattia Sacra, Marsilio, Venezia, 2009.

[16] Cfr. F. Procaccio, P.P. Donadio, A. M. Bernasconi, A. Gianelli Castiglione, A. Nanni Costa, Determinazione di morte con standard neurologico, Centro Nazionale Trapianti, Bologna, 2012, in Comitato Trapianti del Consiglio d’Europa, Manuale. Corso Nazionale Coordinatori alla Donazione e al Prelievo di Organi e Tessuti. VII edizione, Centro Nazionale Trapianti, Bologna, 2012, p. 119-123.

[17] Ivi, p.126.

[18] La scala di Glasgow permette di valutare l’entità del danno neurologico; la valutazione varia da un valore massimo  di 15 (individuo sano) ad un minimo di 3.

[19] Comitato Trapianti del Consiglio d’Europa, Manuale. Corso Nazionale Coordinatori alla Donazione e al Prelievo di Organi e Tessuti. VII edizione, Centro Nazionale Trapianti, Bologna, 2012, p. 157.

[20] Ivi, p. 158.

[21] La cessazione irreversibile dell’attività del tronco encefalico si traduce in uno stato di incoscienza e di apnea. Intervista dott. R. Potenza, Dirigente Medico Anestesia e Rianimazione e Medico Coordinamento Regionale alla  Donazione ed al Prelievo di organi e tessuti, 24/07/2012).

[22] Cfr. M. Untersteiner, G. Reale, Testimonianze e frammenti. Testo greco a fronte, Bompiani, Milano, 2011.

 

Se esiste parte dell’essere, v’è l’essere. [Parmenide]

La morte, in sé, non è nulla. [Epicuro]

 

 

A definition of death, just like a definition of life, continues to elude philosophers[1].

Il concetto di morte è indissolubilmente parte dello stesso concetto di vita. Tali concetti si costituiscono come estremi poli di un continuum quale l’esistenza; sebbene, come si vedrà, la loro polarità sia soltanto presunta, in quanto l’etica e la scienza definiscono entrambi come processi piuttosto che come momenti. La morte segna il vissuto individuale, si costituisce quale dato esistenziale e sociale con cui ogni cultura si confronta. Il valore sociale della morte è conseguenza del fatto che essa distrugge una persona che è inserita in una comunità, in un contesto culturale, in una rete relazionale, sia essa familiare od affettiva. La morte ha, allo stesso tempo, anche un valore soggettivo ed individuale poiché il vissuto di ogni persona è unico ed irriducibile.

Dunque, ogni società si è occupata della morte e dei propri morti, elaborando rituali funebri ed interventi sul cadavere che variano enormemente da una cultura ad un’altra; ogni comunità ha rappresentato e si è rappresentata la morte, che è così divenuta parte integrante del concetto di vita e momento definente il significato del sé.

Nonostante il concetto di morte rechi con sé notevoli implicazioni etiche e morali, esiste una reale e concreta necessità medico-scientifica di definirne gli aspetti almeno da un punto di vista fisiopatologico, delineandone ed unificandone i criteri di diagnosi. Se, da una parte, la morte umana ha che fare con la perdita di coscienza e parallelamente con la perdita irreversibile della capacità di respiro, dall’altra non è possibile per la scienza medica prescindere dalla precisa  e tangibile definizione dei parametri che conducono ad una simile diagnosi[2]. A ciò si aggiunga che la scoperta del massaggio cardiaco (per mezzo del quale è possibile permettere la ripresa del battito cardiaco) e l’affinamento della tecnica cardiochirurgia hanno, in passato, contribuito alla crisi del tradizionale concetto di morte, fondato sulla presenza dell’attività cardiaca.

La difficoltà di giungere ad una certezza della diagnosi è conseguenza del fatto che la morte non avviene in un istante; essa è piuttosto un processo[3], la cui comprensione è complicata e dipendente dalle conoscenze a disposizione. Tale definizione deve essere fondata su schemi evidenti, scientificamente accettati e riconosciuti. Da un punto di vista medico è possibile definire la morte come il momento in cui si perde l’interezza dell’essere umano, prima che le sue funzioni biologiche cessino definitivamente[4].

E’ possibile indicare tre modalità parametriche che nel corso della storia sono state utilizzate per diagnosticare la presenza o l’assenza di vita, somatiche, circolatorie e neurologiche; l’utilizzo di ognuna di esse è fortemente dipeso dagli strumenti di supporto disponibili alla diagnosi, dunque l’evoluzione di tali strumenti ha permesso lo sviluppo delle conoscenze scientifiche che oggi definiscono il concetto di morte.

E’ bene precisare che nessuno di essi è oggi considerato impreciso o non pertinente al fine; il loro utilizzo dipende dagli strumenti a disposizione, e, poiché spesso le morte sopraggiunge in ospedale, la strumentazione a disposizione permette il riferimento ai criteri cardio-respiratori e neurologici piuttosto che somatici[5].

I criteri somatici o tanatologici possono essere dimostrati e compresi attraverso un’ispezione esterna del corpo e dei suoi segni cadaverici. Si tratta di una modalità di esame fondata sull’analisi dei fenomeni post-mortali della struttura organica e dello stato fisico-chimico cui va incontro il corpo dopo la morte. In questa sede, il riferimento è principalmente rivolto ai fenomeni abiotici (siano essi immediati, come l’arresto della funzionalità cardiaca, respiratoria, la perdita della coscienza, della sensibilità, della motilità e del tono muscolare e consecutivi, quali raffreddamento del corpo, disidratazione, ipostasi, acidificazione, eccitabilità neuro-muscolare e rigidità cadaverica)[6].

Il riconoscimento di un legame tra l’assenza di respiro e la morte è quanto mai antico, testimoniato all’interno di numerosi testi; fra questi, si legge nella Bibbia:

«[…] allora il Signore Iddio formò l’uomo con polvere del suolo e gli soffiò nelle narici un alito di vita, e con ciò fu l’uomo un’anima vivente»[7],

e nel Qur’an:

«[…] quindi gli ha dato forma e ha insufflato in lui del Suo Spirito. Vi ha dato l’udito, gli occhi e i cuori. Quanto poco siete riconoscenti»[8].

I criteri cardio-circolatori di diagnosi di morte si fondano sull’assunto secondo il quale l’anossia, derivante dall’assenza di circolazione del sangue, ha come conseguenza danni strutturali ed irreversibili al cervello[9].

Più precisamente, la simultaneità dell’arresto cardiaco, la perdita di coscienza e la presenza di apnea sono stati per lungo tempo considerati  i segni dell’avvenuta morte. L’invenzione dello stetoscopio, avvenuta nel 1819 fu considerata un importante passo avanti; esso permise la definizione di criteri cardiaci utili a procedere alla diagnosi[10].

Ancora, nel 1900 si assistette all’invenzione dell’ Elettrocardiogramma (ECG) in grado di testimoniare la presenza o l’assenza di attività elettrica cardiaca. [11]

Un recente lavoro, risultato di una collaborazione di autori americani suggerisce che,

«[…] a better term  for the cessation of functions is ‘permanent’. Permanent is a contingent and equivocal condition that admits possibility (the restoration of the circulation) and relies on intent, a clear intent not to attempt CPR and the prohibition at any time of any action that might restore cerebral blood flow»[12].

Dunque, ciò che conta non è tanto verificare l’assenza di attività cardiaca o cardiorespiratoria, quanto decretare inconfutabilmente che tale assenza sia permanente.

Con il miglioramento della strumentazione scientifica, si rese necessaria la definizione di un insieme di parametri, noti come standard neurologico, che tenessero conto, oltre che dei criteri somatici e cardiocircolatori appena descritti, anche di quelli neurologici.

Prima di procedere, si deve sottolineare che tali criteri sono accettati e condivisi sul piano scientifico a livello internazionale, anche se esistono profonde differenze sul piano normativo e procedurale, che fanno riferimento a modalità applicative diverse[13]. Infatti, culture, religioni, tradizioni mediche e giuridiche intervengono attivamente nella definizione di tali norme. Tali criteri sono considerati evidenze scientifiche, quindi ratificate con decreti e protocolli precisi e specifici.

Criterio fondante lo standard neurologico è la morte, intesa come cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo, dove per encefalo si intende l’insieme del cervello propriamente detto e del tronco encefalico. Considerazione fondante tale assunto è quella che descrive la morte dell’organo supremo e della sua funzione di integratore dell’organismo come morte dell’individuo, in quanto ad essa consegue la cessazione delle funzioni cardiocircolatoria e respiratoria[14].

Già nel 460 a.C. Ippocrate sosteneva fosse necessario che:

« […] gli uomini sappiano che da null’altro provengono i piaceri e la serenità e il riso e lo scherzo, se non dal cervello, e così i dolori, le pene, la tristezza e il pianto. E soprattutto grazie ad esso conseguiamo  saggezza e conoscenza e vediamo e udiamo e giudichiamo sul brutto e sul bello sul cattivo e sul buono, sul piacevole e sullo spiacevole»[15].

Le linee guida dello standard neurologico vengono definite nel 1968 dalla Commissione Medica di Harvard; tale definizione si è resa possibile attraverso lo studio di numerosi casi clinici precedenti ed è indubbio che la medicina dei trapianti abbia fortemente contribuito a tale definizione. Prima di Harvard, nel 1959 due neurologici francesi Mollaret e Goulon avevano fatto notare che il sostegno artificiale, respiratorio e circolatorio, consentiva ai pazienti che si trovavano in stato di coma estremamente profondo, ariflessici e con attività elettroencefalica assente di conservare temporaneamente l’attività cardiaca spontanea, in una situazione che definirono coma depassé[16].

«in cui erano perduti oltre alla coscienza, tutti i riflessi del tronco dell’encefalo, la respirazione spontanea e l’attività elettrica corticale»[17].

Tale termine è oggi abbandonato, in quanto foriero di confondimento; lo stato di coma è uno stato di malattia compatibile con la vita mentre la concettualizzazione dei due medici francesi si riferiva ad uno stato di morte.

Oggi, dopo circa quarant’anni di applicazione, lo standard neurologico di Harvard ha prodotto un’enorme mole di esperienza clinica che ne permette una valutazione, oltre che medica, anche filosofica ed etica. Secondo il British Journal of Anaesthesia, i criteri neurologici non possono prescindere da una nota eziologia in grado di determinare un danno strutturale dell’encefalo, che implica, a sua volta, una perdita irreversibile della coscienza e del respiro. Un esame clinico rigoroso, completo e sistematico deve certificare la contemporanea presenza delle seguenti condizioni quali, un persistente di valore 3 della scala di Glasgow[18], quindi, assenza dello stato di vigilanza e di coscienza, assenza dei riflessi del tronco encefalico ed assenza dell’attività respiratoria spontanea, assenza di attività elettrica cerebrale ed in casi selezionati assenza di flusso ematico encefalico[19]. Infatti,

«The capacity of consciousness and breathing are both functions of the brain and unlike any other organ, the brain is both essential and irreplaceable.

In this respect, all human death is death of the brain; although this should not be taken to imply neurological is the only criteria appropriate to diagnose death»[20].

La capacità di coscienza e la funzione respiratoria hanno entrambe sede nell’encefalo. Ergo, ogni morte umana è una morte encefalica sebbene questo in alcun modo dimostri che i criteri neurologici si costituiscono quali unici sui quali fondare una diagnosi.

Infine, l’assunto secondo cui eventuali danni permanenti al tronco cervello implicano danni permanenti al cervello e dunque all’encefalo è quanto mai controverso. Se è vero che non v’è dubbio alcuno sul fatto che il tronco del cervello sia sede delle principali funzioni vitali, è altrettanto vero che questa considerazione pone un problema rispetto alla definizione legale di morte. Paesi come il Regno Unito fanno coincidere la morte del soggetto con la cessazione irreversibile dell’attività del tronco encefalico[21], mentre paesi come l’Italia considerano necessaria una definizione più ampia del concetto di morte encefalica, che comprenda anche l’attività corticale e non unicamente quella del tronco. Più propriamente, in Italia, per definire un soggetto in morte encefalica il medico deve verificare l’assenza di attività elettrica corticale del cervello, oltre che del tronco encefalico.

Per concludere, quelle elencate possono essere considerate quali pragmatiche deduzioni di una verità che rimane sostanzialmente celata ed in forza di ciò resta fondamentalmente incompresa. La conoscenza della medicina è destinata ad aumentare e visioni più ottimistiche vedono in ciò la possibilità di giungere un giorno all’effettiva conoscenza. Altre posizioni rispetto a questa tematica rimangono più scettiche di fronte alle effettive probabilità di crescita del sapere. Se è vero che non esistono fatti ma solo interpretazioni secondo il celebre assunto di F. Nietzsche, è altrettanto vero che i criteri appena delineati si costituiscono quali più plausibili interpretazioni della realtà tanatologica.

Si vuole concludere questo capitolo con un breve riferimento alla frase con la quale si è deciso di iniziarlo. Si tratta del noto aforisma parmenideo che recita:

«Se esiste parte dell’essere, v’è l’essere»[22].

Esiste forse logica più profonda? Probabilmente no. Ma si può forse aggiungere, in una prospettiva certamente più eraclitea che parmenidea, che quando due concetti si oppongono essi esistono, in quanto esiste la loro idea; in forza di ciò vita e morte rientrerebbero nello stesso concetto di esistenza, diventandone semplici attributi.

Bibliografia

J.L. Bernat, A. M. Capron, T. P. Bleck, et al., 2010, The circulatory-respiratory determination of death in organ donation, Crit Care Med, on line review.

Comitato Trapianti del Consiglio d’Europa, 2012, Manuale. Corso Nazionale Coordinatori alla Donazione e al Prelievo di Organi e Tessuti. VII edizione, Centro Nazionale Trapianti, Bologna.

Conferenza E.D.H.E.P., Dalla donazione al prelievo: Aspetti sceintifci, normativi ed organizzativi, Torino, 14-15 Marzo 2012.

Gardiner, D., Shemie, S., Manara, A., Opdam, H., 2012, International perspective on the diagnosis of death, in British Journal of Anaesthesia 108, Oxford University Press, Oxford.

Puccini, C. 1995, Istituzioni di Medicina Legale IV edizione, Ambrosiana, Milano.

Roselli, A., (a cura di) 2009, La Malattia Sacra, Marsilio, Venezia.

Unione delle comunità ed Organizzazioni Islamiche in Italia, H. R. Piccardo (a cura di), 1999, Il Corano, Newton & Compton editori, Roma.

Untersteiner, M.,  Reale, G., 2011, Testimonianze e frammenti. Testo greco a fronte, Bompiani, Milano.


[1] British Journal of Anaesthesia 108, D. Gardiner, S. Shemie, A. Manara, H. Opdam, International perspective on the diagnosis of death, Oxford University Press, Oxford, 2012, p. 14.

[2] Ibidem.

[3] Nel corso dell’Assemblea Medica Mondiale di Sidney tenutasi nel 1968 è stato decretato che:

«La morte è un processo graduale (…), l’interesse clinico non sta nella conservazione di cellule isolate bensì nel destino di una persona»;

sebbene

«una quantità di cellule può essere viva (…) ciò non sta ad indicare che sia vivo l’organismo nel suo insieme»;

(si veda, Comitato Trapianti del Consiglio d’Europa, Manuale. Corso Nazionale Coordinatori alla Donazione e al Prelievo di Organi e Tessuti. VII edizione, Centro Nazionale Trapianti, Bologna, 2012 e British Journal of Anaesthesia 108, D. Gardiner, S. Shemie, A. Manara, H. Opdam, International perspective on the diagnosis of death, Oxford University Press, Oxford, 2012, p.14-19).

[4]Cfr. Comitato Trapianti del Consiglio d’Europa, Manuale. Corso Nazionale Coordinatori alla Donazione e al Prelievo di Organi e Tessuti. VII edizione, Centro Nazionale Trapianti, Bologna, 2012, pp.119-134.

[5] A questo proposito si veda la Legge 29 Dicembre 578/1993, art. 2, comma 1, in Comitato Trapianti del Consiglio d’Europa, Manuale. Corso Nazionale Coordinatori alla Donazione e al Prelievo di Organi e Tessuti. VII edizione, Centro Nazionale Trapianti, Bologna, 2012, p. 482.

[6] C. Puccini, Istituzioni di Medicina Legale IV edizione, Ambrosiana, Milano, 1995, p. 687.

[7] Istituto Pontificio Biblico di Roma, La Sacra Bibbia, Genesi 2, 7, Casa Editrice A. Salani, Firenze, MCMLXI, p.51.

[8]Unione delle comunità ed Organizzazioni Islamiche in Italia, H. R. Piccardo (a cura di), Il Corano, Sura As-Sajda, La Prosternazione, 32, 9, 1999, Newton & Compton editori, Roma, p.359.

[9] Ivi, p. i16.

[10] Conferenza E.D.H.E.P., Dalla donazione al prelievo: Aspetti sceintifci, normativi ed organizzativi, Torino, 14-15 Marzo 2012.

[11] In situazioni di Pulsless Elecrtic Activity (PEA) vige l’obbligo di procedere al massaggio cardiaco, interno ed esterno; il controllo del polso non permette di procedere alla diagnosi di morte).

[12] J.L. Bernat, A. M. Capron, T. P. Bleck, et al., The circulatory-respiratory determination of death in organ donation. Crit Care Med, 2010, pp. 963-970, in ivi, i 19.

[13] British Journal of Anaesthesia 108, M. Smith, Brain death: time for an international consensus, Oxford University Press, Oxford, 2012, p. i6; e E. F. Wijdicks, Brain death worldwide: accepted fact but no global consensus in diagnostic criteria, Neurology 2002, 58, pp. 20.

[14] Cfr. F. Procaccio, P.P. Donadio, A. M. Bernasconi, A. Gianelli Castiglione, A. Nanni Costa, Determinazione di morte con standard neurologico, Centro Nazionale Trapianti, Bologna, 2012, in Comitato Trapianti del Consiglio d’Europa, Manuale. Corso Nazionale Coordinatori alla Donazione e al Prelievo di Organi e Tessuti. VII edizione, Centro Nazionale Trapianti, Bologna, 2012, p. 119-123.

[15] Cfr. Ippocrate, A Roselli (a cura di) La Malattia Sacra, Marsilio, Venezia, 2009.

[16] Cfr. F. Procaccio, P.P. Donadio, A. M. Bernasconi, A. Gianelli Castiglione, A. Nanni Costa, Determinazione di morte con standard neurologico, Centro Nazionale Trapianti, Bologna, 2012, in Comitato Trapianti del Consiglio d’Europa, Manuale. Corso Nazionale Coordinatori alla Donazione e al Prelievo di Organi e Tessuti. VII edizione, Centro Nazionale Trapianti, Bologna, 2012, p. 119-123.

[17] Ivi, p.126.

[18] La scala di Glasgow permette di valutare l’entità del danno neurologico; la valutazione varia da un valore massimo  di 15 (individuo sano) ad un minimo di 3.

[19] Comitato Trapianti del Consiglio d’Europa, Manuale. Corso Nazionale Coordinatori alla Donazione e al Prelievo di Organi e Tessuti. VII edizione, Centro Nazionale Trapianti, Bologna, 2012, p. 157.

[20] Ivi, p. 158.

[21] La cessazione irreversibile dell’attività del tronco encefalico si traduce in uno stato di incoscienza e di apnea. Intervista dott. R. Potenza, Dirigente Medico Anestesia e Rianimazione e Medico Coordinamento Regionale alla  Donazione ed al Prelievo di organi e tessuti, 24/07/2012).

[22] Cfr. M. Untersteiner, G. Reale, Testimonianze e frammenti. Testo greco a fronte, Bompiani, Milano, 2011.