Negli anni ’80 fa il suo ingresso nei paesi di area OCSE un nuovo e suggestivo modello di amministrazione pubblica di tipo imprenditoriale: il New Public Management. Nello stesso periodo alcuni cambiamenti epocali nelle P.A. maturano nel progressivo ridimensionamento del Welfare, le privatizzazioni di servizi e attività produttive pubbliche, le esternalizzazioni, le liberalizzazioni dei monopoli, l’orientamento al mercato, una razionalizzazione delle organizzazioni pubbliche fondata sul risultato economico.

Il primo segnale del mutamento epocale è stato dato dai governi conservatori della Thatcher in Gran Bretagna e del presidente Reagan negli Stati Uniti; in un secondo momento l’ondata neoliberista delle privatizzazioni ha raggiunto il continente europeo. Nell’alternanza delle maggioranze al governo vengono introdotti nei paesi dell’UE, nelle amministrazioni pubbliche e dunque anche nel sistema sanitario pubblico, criteri, metodi e tecniche di gestione aziendalistici.

Un modello di sanità ispirato ai principi del neoliberismo che è stato da più parti interpretato come riorganizzazione tecnica, quindi neutra e apolitica, e che tuttavia incide in profondità nella relazione tra amministrazione, sistema politico e sistema sociale.

Sono stati praticati tentativi di razionalizzazione economica, managerializzazione dei servizi, riarticolazione delle scritture contabili; sono stati introdotti strumenti aziendalistici di controllo dei costi di gestione, valutazione dei costi/benefici delle prestazioni, delle risorse e dei servizi, determinazione di un mix pubblico/privato. Il modello dell’impresa privata è la chiave di interpretazione delle riforme del sistema amministrativo e dei processi di privatizzazione dei servizi pubblici.

Alle unità della pubblica amministrazione spettano compiti di tipo regolativo oltre che erogatorio dei servizi non decentrati all’esterno. Si procede inoltre all’esternalizzazione dei servizi no-core business, alla privatizzazione del rapporto di pubblico impiego in una allarmante cornice normativa che elude progressivamente ogni garanzia a tutela del lavoratore.

In ambito sanitario le riforme degli anni Novanta introducono in Italia elementi di mercato nel SSN, concorrenza e competizione tra fornitori pubblici e privati, attribuzione di responsabilità alle regioni sul versante dell’efficienza economica, contenimento dei costi, un modello che ha accentuato le differenze territoriali rendendo più profondo sul piano della salute il solco tra le regioni del Sud e del Nord. La responsabilità politica e istituzionale risulta non più fondata sulla tutela dei diritti di cittadinanza, bensì su una concorrenza tra più soggetti, pubblici e privati, che consente alle amministrazioni di specializzarsi nelle funzioni di indirizzo.

Il cambiamento di orientamento nelle politiche pubbliche - già negli anni Novanta con i governi tecnici Amato e Ciampi - non ha previsto alcun programma di valutazione dell’impatto delle politiche pubbliche; i controlli interni effettuati sono più aderenti dal modello dell’efficienza economica che orientati alla misurazione dell’efficacia esterna delle politiche.

Nell’analisi dei costi di produzione lo strumento principale è il controllo di gestione che consente l’analisi dei costi gestionali imputabili ad ogni centro di costo e la valutazione dei risultati ottenuti in relazione agli obiettivi preposti. Si richiede che, a fronte delle risorse assegnate, si proceda alla valutazione dei risultati in termini economici per ciascuna unità operativa, previa definizione di indicatori per la misurazione dei risultati.

Risulta riformulato il metodo di elaborazione del bilancio attraverso tecniche di scrittura contabile - il controllo di gestione - che consentono la rilevazione degli scostamenti tra risultati attesi e conseguiti. Gli indicatori sono costruiti al fine di rilevare costi di esercizio e il rapporto input/output in termini aziendalistici di efficienza economica; è del tutto assente una progettazione di strumenti adeguati alla rilevazione dell’outcome delle politiche pubbliche, ovvero dell’efficacia e dell’impatto delle politiche sulla popolazione di riferimento, che preveda una valutazione dell’efficacia delle politiche affidata a valutatori selezionati ad hoc, ma anche e soprattutto ai destinatari dei beni e dei servizi sanitari, i pazienti. La valutazione dei servizi da parte dell’utenza è la cartina di tornasole che consente di monitorare gli standard di qualità a tutto vantaggio dell’efficienza e dell’efficacia delle politiche.

La retorica del NPM è un insieme di quadri di riferimento teorici, principi normativi e valoriali, tecniche di gestione aziendalistiche: l’idea di fondo è l’applicazione al settore pubblico di criteri organizzativi del settore privato e di pratiche gestionali dell’impresa.

Emerge dalla crisi del Welfare il paradigma dei consulenti aziendali e delle scuole di business americane che promettono soluzioni mirabolanti nella gestione delle pubbliche amministrazioni. È un paradigma che entra in scena tra gli anni Ottanta e Novanta, contestualmente al successo della filosofia della qualità totale (TQM), alle misure di liberalizzazione e deregolamentazione e ai provvedimenti di razionalizzazione amministrativa già introdotti in Gran Bretagna e negli USA.

È facile individuare i limiti del paradigma imprenditoriale applicato in sanità e più in generale nelle PA : la problematica applicazione di parametri di funzionamento della fabbrica taylorista, la nozione di produttività e di efficienza, l’analisi dei costi per ogni unità lavorativa e la verifica della produttività del lavoro, un government as a business che rimanda alle riforme USA del primo Novecento, misurazione dei carichi e dei tempi di lavoro, controlli interni. Nella retorica del NPM le tecniche gestionali dell’impresa sonoo circoscritte ad una dimensione strumentale; viceversa hanno dirette implicazioni politiche, riguardano l’indirizzo e il ruolo della funzione pubblica. Il compito distintivo del pubblico è – o dovrebbe essere - la sua capacità di regolare degli interessi pubblici e privati che attraversano la collettività, di imprimere l’orientamento delle attività economiche verso obiettivi di interesse pubblico, di contrastare gli effetti perversi del mercato.

La regolazione della cosa pubblica sulla base dei principi e delle dinamiche di mercato non è compatibile con la gestione della salute e della malattia, con il vincolo universalistico che le caratterizza: il dover garantire un bene pubblico inalienabile, la salute. Il presupposto del paradigma imprenditoriale, cioè che le pubbliche amministrazioni debbano ottenere la loro legittimazione dal mercato, sottrae potere decisionale alle rappresentanze democraticamente elette e legittimate ad amministrare la cosa pubblica sulla base di principi di uguaglianza, universalismo, equità.

La legittimazione delle pubbliche amministrazioni è un processo politico. La politicità delle amministrazioni pubbliche è incompatibile con l’utilizzazione di strategie di mercato proprie dell’impresa privata, in quanto manca un interlocutore che abbia le caratteristiche del cliente: il destinatario di un servizio pubblico è un utente che deve poter fare appello ai diritti acquisiti di cittadinanza. Il NPM equipara invece l’erogazione di servizi e prestazioni sanitarie alla produzione delle merci, secondo logiche di azione orientate al mercato e alla ottimizzazione del risultato economico. Se nell’organizzazione privata l’obiettivo è il risultato economico, la realizzazione di un utile, e i criteri operativi e strumentali perseguono l’efficienza, l’ottimizzazione del rapporto tra le risorse investite e il risultato economico, nel caso della pubblica amministrazione, del sistema sanitario che qui si discute, il fine ultimo è la realizzazione degli obiettivi assegnati dalla politica, la salute pubblica.

Il cliente

L’aziendalizzazione delle strutture sanitarie ha consentito di ridefinire il paziente come cliente. Tuttavia è opportuno osservare cautela rispetto alle modalità di “consumo” di servizi e prestazioni sanitarie. Infatti, a differenza dei comportamenti di consumo delle merci, in cui è possibile la reiterazione della scelta, il comportamento di “consumo” dei servizi sanitari, nel caso in cui la qualità del servizio non risponda alle attese del cliente, è a volte non reiterabile.

Ma se il cittadino è un cliente e/o consumatore, non più titolare di diritti, allora la responsabilità politica delle istituzioni nei confronti del cittadino è sostituita dalla responsabilità del provider nei confronti del cliente e il paziente è ricollocato all’interno di un rapporto cliente/fornitore. Cambia del tutto il rapporto tra cittadini e Stato: si passa dal riconoscimento dei diritti acquisiti al riconoscimento della libertà di scelta del cliente. Il nuovo status dà luogo non più al diritto alla prestazione sanitaria ma a quello della scelta tra servizi offerti sul mercato in regime di concorrenza, un modello di sanità orientato da forme di razionalità economica.

Anche le carte dei servizi sono un indicatore dell’orientamento al consumo, simulano una relazione contrattuale tra fornitore e cliente-utente. Da più parti si rileva infatti che l’adozione delle carte dei servizi talvolta sembra interpretata dalle aziende più come opportunità di marketing sanitario, di visibilità nei mercati della salute, che come strumento di partecipazione dell’utenza alla definizione delle caratteristiche del servizio.

Nel caso delle prestazioni sanitarie l’orientamento al cliente basato su considerazioni meramente economiche non è sufficiente; il rapporto tra fornitore e utente del servizio pubblico non può essere ridotto ad un gioco individuale e/o alla dimensione del consumo: i bisogni sociali devono essere definiti collettivamente piuttosto che da teorie e strumenti del marketing. La definizione degli standard delle prestazioni sanitarie non può essere regolata da criteri di economicità, contrazione dei costi di gestione e ricavi, o dalle dinamiche di mercato della domanda e dell’offerta, in quanto ruotano intorno ad essi principi e dettati di natura costituzionale.

Il rapporto tra le PA e l’utenza è il risultato di processo politico: deve essre compatibili con un’idea di cittadinanza e una raffigurazione democratica del Paese, con la responsabilità delle maggioranze di governo del rendimento delle P.A.

Meno Stato più mercato è stata - e sembra ancora essere - la formula magica che rafforza il consumatore sul piano della valutazione della qualità e dell’efficienza del servizio, ma rischia di far ricadere sul cittadino i costi del servizio pubblico e di indebolire la sua principale prerogativa nel modello di una democrazia partecipativa matura: far valere il suo diritto di indirizzare il livello macro-micro degli orientamenti delle politiche pubbliche.

Il quadro delle criticità impone dunque una riflessione sulle prerogative del cliente che è un concetto prevalentemente privato, il corrispettivo pubblico in sanità è il paziente che non intrattiene con le strutture pubbliche un rapporto del tipo dare/avere, come nel settore privato.

La distinzione tra paziente e cliente rinvia infatti a peculiarità differenti. Il cliente accede al servizio mediante l’esborso di un corrispettivo in denaro, il termine paziente rinvia invece sia alla fruizione che alla continuità del servizio e non implica una transazione economica. Manca una transazione economica diretta, il titolo della fruizione è sociale come in tutti i casi in cui i servizi erogati sostanziano la piena cittadinanza. La rappresentazione del paziente come cliente privatizza una relazione pubblica. È un approccio strumentale che comporta numerosi rischi: che le questioni della salute siano scorporate dai valori sociali collettivamente condivisi ispirati da principi di universalità, uguaglianza e giustizia sociale.

Effetti sulla cittadinanza sociale della managerialiazzazione in sanità.

Se il cuore della cittadinanza sociale è il progressivo riconoscimento dei diritti sociali l’alternativa tra sanità pubblica e privata impone una riflessione su che tipo di società vogliamo costruire e che tipo di valore diamo al bene salute.

Dagli anni Novanta in poi nei Paesi di area OCSE emerge dai dati rilevati che, a fronte di una contrazione della spesa sanitaria pubblica e di una crescente utilizzazione delle risorse sanitarie, i costi del più frequente ricorso ai servizi sanitari sempre più ricadono sui cittadini.

Infatti quanto più è prevalente il ricorso alla sanità privata tanto più la spesa sanitaria complessiva lievita e i costi per la comunità sono più elevati. È questa la dinamica dei mercati della salute, una logica aziendale che favorisce una crescita indotta della domanda di servizi sanitari e consente, al tempo stesso, agli operatori privati rendite molto elevate. Ma la salute è un bene comune da tutelare, non è il prodotto dell’agire mercantile. La risposta alla domanda di salute deve essere risposta pubblica ad un problema collettivamente rilevante, che non può certo maturare dentro le forme di organizzazione del mercato ed interessi di natura privatistica.

Nella retorica discorsiva neoliberista la responsabilità politica verso il cittadino è sostituita dalla responsabilità verso il cliente e dalla composizione negoziale degli interessi individuali e di categoria, che solo occasionalmente possono coagularsi intorno a interessi di natura collettiva.

Alla contrazione della responsabilità politica per i servizi sanitari offerti in regime di libera concorrenza e di mercato corrisponde la contrazione del concetto di cittadino su quello di consumatore, in un reticolo di relazioni contrattuali tra committente, fornitore e cittadino-cliente, il cui esito finale è una mancata definizione delle responsabilità politiche e istituzionali per la qualità dei servizi sanitari erogati.

Le riforme sanitarie dagli anni Novanta.

La tendenza in sanità dagli anni Novanta è il tendenziale passaggio, in linea con il paradigma imprenditoriale, da modelli integrati pubblici a modelli contrattuali tra committente e provider, con la separazione tra funzioni di finanziamento pubblico e funzioni di erogazione. Gli obiettivi sono l’incremento dell’efficienza macroeconomica (contrazione della spesa sanitaria pubblica sul PIL), una maggiore efficienza nell’allocazione delle risorse disponibili, autonomia gestionale e organizzativa dei providers, rafforzamento del mercato, competizione tra pubblico e privato con crescente ricorso ad accreditamento istituzionale della sanità privata, sviluppo di strumenti di valutazione dell’efficienza e degli output in termini aziendalistici.

Tuttavia l’orientamento ai quasi-mercati ha generato effetti imprevisti rispetto al programma di contenimento della spesa. Il risultato delle politiche di contenimento dei costi, delle esternalizzazioni rispetto alla Stato e/o delle privatizzazioni, ha comportato non tanto la contrazione della spesa sanitaria pubblica, quanto piuttosto la contrazione della spesa sanitaria pubblica e la lievitazione di quella privata - e dunque la crescita a dismisura della spesa sanitaria complessiva – con una costosa sovramedicalizzazione della salute, un frequente e ingiustificato ricorso alla diagnostica strumentale, l’iniquità nell’accesso alle cure e il peggioramento delle condizioni di salute per le fasce deboli della popolazione (anziani e famiglie a basso reddito), la deresponsabilizzazione dei providers sulla qualità dei servizi.

La versione più radicale della managerializzazione della sanità, dagli anni Novanta in poi, ha legittimato la libertà di scelta dei cittadini tra strutture sanitarie pubbliche e private accreditate, che erogano servizi sanitari in regime di concorrenza, e una più massiccia partecipazione dei soggetti privati ai quasi mercati sanitari. Una visione fondata sulla fiducia della capacità regolativa dello scambio mercantile, che non riconosce nella socialità e nella solidarietà il principio strutturante delle comunità e dell’agire istituzionale.

Il concetto di managed competition è stato utilizzato sia per definire l’introduzione di logiche e tecniche di gestione aziendalistiche all’interno del sistema sanitario pubblico, che per definire la concorrenza tra pubblico/privato e l’ingresso degli imprenditori nel settore sanitario e per consentire ai dirigenti della sanità pubblica di agire come imprenditori.

Il tema ricorrente nei paesi occidentali è stato non solo il ricorso a strumenti gestionali in grado di contenere la crescita della spesa sanitaria, ridurre i costi – aspettative che sono state ampiamente deluse – ma anche il superamento della separazione tra funzioni di erogazione e di finanziamento, che ha generato un ulteriore ordine di problemi.

La separazione della committenza (il governo centrale o periferico) di prestazioni sanitarie dalle funzioni di erogazione permette di contrarre la responsabilità politica su quella contrattuale tra purchaser e provider e al tempo stesso consente ai providers che operano nei mercati della salute ampi margini di autonomia gestionale.

Ma analizziamo ora alcune innovazioni che la riorganizzazione promossa dalle riforma sanitarie degli anni Novanta ha introdotto nel sistema pubblico in Italia, sia nelle modalità di finanziamento del sistema che nella riorganizzazione e gestione dei servizi sanitari.

La riforma introduce nelle ASL un’ampia autonomia. Alcuni indicatori segnalano la rilevanza degli attori regionali, per esempio l’attribuzione di responsabilità e poteri decisionali al Direttore Generale, nominato dalla Regione, che a sua volta nomina un Direttore amministrativo e un Direttore sanitario di sua fiducia; l’accreditamento come uno strumento regionale regolativo dell’offerta di servizi sanitari. Sono infatti le regioni che programmano mediante il PSR l’offerta sanitaria; possono imporre ulteriori prelievi fiscali per finanziare livelli aggiuntivi di prestazioni e per ripianare disavanzi di gestione; svolgono funzione di verifica e controllo delle ASL e delle AO con poteri di nomina e revoca degli organismi dirigenti.Le ASL erogano direttamente prestazioni e servizi sanitari o li acquistano da altri providers pubblici o privati.

Le riforme sono complessivamente market oriented, realizzano un collegamento tra la programmazione economica e la programmazione sanitaria. Le prestazioni diventano una variabile dipendente dal volume delle risorse disponibili, una forma di economic regulation che subordina gli obiettivi di salute al pareggio di bilancio.

L’efficienza produttiva nei servizi sanitari in un contesto di risorse economiche decrescenti è ricercata ricorrendo a strumenti di regolazione economica e a forme di competizione tra strutture sanitarie pubbliche e private: si fissano regole e si stabiliscono standard di qualità, sono promosse partner-ship tra soggetti pubblici e privati. Lo strumentario operativo è quello delle discipline manageriali (vincoli di bilancio, controllo di gestione, esternalizzazione dei servizi considerati no core business dell’azienda, contrazione dei costi del lavoro).

Si interviene sui costi di gestione anche con la riduzione della spesa farmaceutica, con la revisione del ticket e dei farmaci dispensati dal SSN. La remunerazione dei providers sia pubblici che privati per le prestazioni e servizi sanitari è a tariffa piuttosto che sulla copertura ex-post dei costi sopportati. Le modalità di rimborso delle prestazioni ospedaliere a tariffa sono regolate da un sistema di classificazione delle patologie, DRG, diagnosis related groups, un sistema di classificazione che individua un costo standard di produzione per ogni tipologia di intervento.

Tento ora di delineare le distorsioni del sistema tariffario nella sanità privata, che a fronte di ampi margini di ricavi produce effetti di lievitazione complessiva della spesa sanitaria. Citerò alcuni significativi esempi: la selezione del paziente, la remunerazione a tariffa, la lievitazione dei volumi delle prestazioni e di spesa sanitaria, la distorsione del DRG, la contrazione dei costi del lavoro.

I criteri di selezione del paziente ideale delle strutture ospedaliere private di piccole dimensioni escludono patologie ad alto rischio clinico, che richiedono nella fase pre e postoperatoria la terapia intensiva e/o la rianimazione.

I compensi per i medici nella sanità privata in condizioni di efficienza economica raggiungono cifre mirabolanti, e gli ospedalieri, consapevoli sia dei benefici che dei rischi dei mercati della salute, maturata l’esperienza nell’ospedalità pubblica fino al limite dell’età pensionabile, sono reclutati dall’ospedalità privata con tutti i benefici, in termini di riduzione dei carichi di lavoro e di compensi a tariffa o a percentuale, che il privato comporta.

La remunerazione a tariffe, DRG, e i tetti di spesa hanno effetti non previsti dalle riforme sanitarie, incentivano il ricorso a trattamenti sanitari inutili per aumentare i ricavi, la lievitazione dei volumi di spesa sanitaria complessiva.

L’ottimizzazione della combinazione dei fattori produttivi, la contrazione dei costi del lavoro e il ricorso a cooperative esterne per il servizio infermieristico, comportano non poche conseguenze: i livelli di retribuzione sotto il livello del minimo sindacale, la precarizzazione delle professioni infermieristiche, con alternanza nei reparti di degenza di personale non addestrato a routine e protocolli terapeutici che possono sensibilmente variare da una unità operativa all’altra. Infine non sempre razionalità economica e razionalità clinica coincidono: per il fornitore può essere conveniente sia distorcere il DRG nella pratica clinica per applicare tariffe più remunerative, che specializzarsi solo nelle prestazioni con tariffe più elevate o in quelle che comportano una contrazione delle spese di gestione del paziente.

In sintesi con il DRG aumenta l’efficienza economica della sanità privata, ma aumenta anche il “consumo” dei servizi e delle prestazioni sanitarie e ospedaliere inutili e superflue, dunque aumenta la spesa sanitaria complessiva del tutto svincolata da benefici in termini di salute. A conti fatti il modello del rimborso a prestazione ospedaliera non ottimizza l’efficienza economica del SSR, ma quella del manager della sanità privata che è premiato con più ampi margini di ricavi.

Autonomia regionale e vincoli di bilancio.

Questo quadro prende corpo a partire dai D.lgs 502/92, D.lgs 517/93 e 229/99. Sono riforme che hanno visto arretrare, nell’ottica del contenimento della spesa sanitaria, lo Stato rispetto al mercato, ma anche avanzare e rafforzare i livelli subnazionali di governo, determinando sia una maggiore autonomia gestionale e finanziaria delle regioni che notevoli differenze tra una regione e l’altra in materia sanitaria, nella capacità economica e finanziaria di copertura dei livelli essenziali di assistenza. È un sistema che amplia le differenze tra modelli regionali con ricadute sui cittadini in termini di compartecipazione alla spesa.

Le regioni hanno infatti la possibilità di introdurre quote di compartecipazione alla spesa sanitaria, aumentare la quota fissa sui farmaci e sugli esami di diagnostica clinica e strumentale, aumentare le aliquote dei contributi di malattia e quelle dei tributi regionali.

Le riforme degli anni Ottanta e la modifica del titolo V della Costituzione hanno comportato il trasferimento di responsabilità di gestione e di bilancio alle istanze regionali, ma l’autonomia finanziaria è sempre relativa e richiede strumenti di perequazione e solidarietà interregionale indispensabili per la copertura economica dei livelli essenziali di assistenza. Nella prospettiva, ormai prossima, del federalismo fiscale la cessazione dei trasferimenti finanziari dal centro costringerà i governi regionali a tagliare la spesa sanitaria o aumentare le aliquote dei contributi di malattia e dei tributi regionali.

Voglio solo accennare ai differenti modelli di sanità regionale che le riforme dagli anni Novanta in poi hanno consentito di attuare proprio sulla base di quei principi di decentramento, autonomia territoriale e sussidiarietà che intendevano promuovere.

Alcune regioni hanno optato per il modello neoliberista dei mercati sanitari: hanno posto l’accento sulla libertà di scelta dell’utenza optando per un ruolo istituzionale di scarso controllo sulla composizione della spesa; hanno tendenzialmente optato per la logica dei mercati sanitari e hanno esercitato una moderata regolamentazione assumendo il ruolo di committente: lo spazio per la programmazione regionale è limitato, svolge più una funzione di finanziamento che di produzione dei servizi, la concorrenza tra fornitori pubblici e privati è elevata. È difficile che in tali condizioni la regione riesca a rimanere nei limiti imposti dalla quota capitaria, perché i fornitori sono incentivati ad aumentare il volume delle prestazioni. Il risultato inevitabile è che, nonostante la capacità contributiva e di spesa, nelle regioni più ricche per la copertura dei costi della sanità è richiesta all’utenza una quota di compartecipazione alla spesa sanitaria. Altre regioni hanno scelto di assumere un maggior controllo sui comportamenti distorsivi già accennati - voglio solo citare la non appropriatezza del Drg e il ricorso a prestazione mediche superflue - e di rafforzare il loro potere di selezione del fornitore sulla base di parametri di efficacia e qualità dei servizi sanitari. Sono regioni caratterizzate da interventismo che assumono un ruolo di programmazione, di indirizzo e regolazione dell’offerta di servizi sanitari: la concorrenza tra pubblico e privato - ma anche l’accreditamento di strutture private – è ridotta, il controllo sui volumi di spesa complessiva è maggiore.

Ma al di là delle differenti impostazioni regionali di gestione della sanità il finanziamento dei sistemi sanitari regionali diventa una questione cruciale. I vincoli di bilancio imposti dal Patto di stabilità e l’attribuzione alle regioni di autonomia decisionale e di finanziamento del SSR, che in precedenza erano di competenza del livello centrale di governo, impongono alle regioni di far fronte direttamente all’allocazione delle risorse ed assumere un maggior controllo sugli indicatori sensibili di spesa sanitaria . Si impone ora una necessità: la programmazione di un sistema di monitoraggio e valutazione dell’efficienza e della sostenibilità economica, ma anche dell’impatto delle politiche sanitarie in termini di efficacia, equità e - non ultimo - di impatto delle politiche sanitarie sui cittadini.

Ruolo delle istituzioni.

Giulio Moini (2001), docente di politiche pubbliche alla Facoltà di Sociologia della Sapienza di Roma, fornisce indicazioni sulla stewardship delle istituzioni pubbliche nei processi di produzione della salute, ovvero di responsabilità politica, di garanzia di equità e universalismo dei sistemi sanitari.

Le istituzioni devono avere un ruolo di indirizzo e regolazione, integrazione e coordinamento dei diversi soggetti coinvolti nella produzione dei servizi, di monitoraggio e controllo, un ruolo di public network management.

La stewardship - scrive Moini - è un modello di governance alternativo alle modalità di comando e controllo verticale delle burocrazie del Novecento e alle modalità di aggregazione di interessi market orientd. È un modello integrativo di tutte le reti della salute, dei providers di servizi sanitari, delle associazioni di pazienti, professionali e sindacali, del Terzo Settore, delle agenzie per i servizi sanitari regionali.

Una governance integrativa delle reti sanitarie deve ricomporre un interesse generale verso le norme come forma di tutela della salute, definire gli orientamenti culturali e cognitivi degli attori in gioco, promuovere il cambiamento delle caratteristiche materiali e simboliche dei network della salute, ha in altri termini un ruolo di guida nel campo delle relazioni tra gli attori che operano nel sistema sanitario.

La governance delle reti della salute è anche attraversamento intersettoriale, perchè si genera salute non solo attraverso l’erogazione di servizi sanitari ma anche attraverso politiche di coesione sociale, politiche ambientali, politiche di sostegno al reddito, abitative, di educazione alla salute e prevenzione del rischio clinico, di tutela della sicurezza nei luoghi di lavoro, di promozione dello sport, della formazione.

Strumenti di valutazione delle politiche pubbliche (e sanitarie)

In un sistema programmato di valutazione delle politiche per la salute il contenimento della spesa sanitaria in condizioni di risorse scarse deve essere interpretato come vincolo, piuttosto che come fine.

La valutazione può essere diretta sia sull’efficienza ed efficacia interna delle organizzazioni preposte all’implementazione delle politiche sanitarie sia all’esterno come valutazione dell’agire pubblico, del suo impatto sull’ambiente, sui destinatari delle politiche. Da qui la distinzione tra gestione interna e gestione esterna delle politiche pubbliche e tra le differenti funzioni di valutazione interna e valutazione esterna delle politiche. Nel primo tipo di funzione, di valutazione interna, rientra il controllo di gestione e l’utilizzo di tecniche basate sulla razionalizzazione delle risorse e delle decisioni di bilancio, come il Planning Programming Budgeting System, sistema pianificato di programmazione economica; la valutazione esterna è invece condotta, in itinere ed ex post, sulla gestione dei programmi governativi di intervento in materia sanitaria, promuove la produttiva interazione tra le funzioni di indirizzo del decisore delle politiche e la valutazione dei programmi per la salute, in un processo di continuo aggiustamento delle politiche.

I decreti di riforma attribuiscono allo strumento controllo di gestione, che è uno strumento contabile, una funzione impropria: la valutazione esterna dell’efficacia delle politiche sull’ambiente di riferimento. Un errore che è da rintracciare nella normativa che, a partire dagli anni Novanta, ha introdotto in Italia il controllo di gestione e che ha proposto una codifica ristretta, aziendalistica, del concetto di efficacia pubblica intesa come conformità rispetto ad obiettivi di ottimizzazione degli output aziendali. La normativa infatti ignora del tutto la valutazione dell’efficacia esterna dell’agire pubblico. La riduzione del concetto di efficacia dell’agire pubblico in termini aziendalistici di input /output è determinata dalla rilevanza assegnata ai vincoli di bilancio, un modello di gestione delle politiche per la salute che ignora le componenti multidimensionali e qualitative della valutazione.

La riduzione dei processi di valutazione alla misurazione dell’efficienza economica è una conferma della scelta politica che sta alla base di un modello neo-liberista di società, che affida alle dinamiche del mercato il ruolo di regolazione degli interessi in gioco, un fattore naturale di propulsione economica e progresso sociale.

Un altro limite del sistema dei controlli contabili e della valutazione interna risiede nella loro dimensione autoreferenziale, nella possibilità di patteggiamenti all’interno dell’organizzazione che non offrono alcuna garanzia al destinatario di beni e servizi. In altri termini spesso gli indicatori di valutazione sono progettati e gestiti dai membri dell’organizzazione che dovrebbero essere oggetto del programma di valutazione e che dovrebbero essere valutati proprio alla luce di quegli indicatori.

La valutazione deve essere affidata a valutatori esterni e deve coinvolgere i destinatari delle politiche sanitarie, ma deve essere ben chiarita anche la differenza tra valutazione dell’efficienza economica e dell’efficacia delle politiche, con l’introduzione di metodologie multidisciplinari e qualitative che restituiscano complessità semantica al concetto di efficacia dell’azione pubblica.

Un’esperta di valutazione: Nicoletta Stame.

La Stame precisa il significato e le modalità del processo valutativo. L’obiettivo della valutazione delle politiche sanitarie e delle istituzioni preposte all’erogazione del servizio sanitario è indagare i risultati di un’azione programmata, interrogare il processo e valutarne gli effetti per capire come intervenire nel corso dell’azione o come ridefinire l’obiettivo.

Alla valutazione si chiede che i programmi di intervento siano analizzati per stabilire se continuare, sospendere o modificare, a partire dalla individuazione degli effetti la cui ipotesi di cambiamento è definita dagli obiettivi. Il metodo sperimentale mira ad un confronto tra la situazione pre e post-intervento. Altri approcci non si limitano a confrontare i risultati del programma con gli obiettivi, si ispirano ad un approccio pragmatista che pone domande sul merito intrinseco, sulla qualità e sul valore per il contesto di riferimento di quel programma e chiedono che il valutatore intervenga anche nel corso di attuazione di un programma (formative evaluation) e non solo in itinere o in conclusione (summative evaluation).

La valutazione deve essere introdotta come pratica diffusa e come forma di apprendimento organizzativo, non solo come pratica settoriale e specialistica; non dovrebbe essere centrata solo su metodiche quantitative, elaborazioni statistiche e macroeconomiche: dovrebbe invece utilizzare metodiche qualitative di rilevazione, raccogliere informazioni sulla qualità e sull’efficienza dei programmi con il coinvolgimento degli operatori e dei destinatari delle politiche.

Il legislatore - continua la Stame - ha sottolineato l’importanza dei controlli interni ed esterni ma ha sovrapposto e confuso controllo di gestione e valutazione. I controlli interni riguardano l’attività di gestione della pubblica amministrazione, in particolare il controllo di gestione, che è un controllo contabile e che è cosa diversa dall’attività che deve essere svolta dai nuclei di valutazione. C’è differenza tra controllo di gestione e il controllo strategico, come c’è differenza tra il ruolo di management, che ha una funzione di gestione delle risorse e dei servizi, e il ruolo dei decisori delle politiche che hanno una funzione di indirizzo. C’è differenza tra le due attività.

I controlli contabili sulla gestione delle risorse - e in funzione dell’obiettivo preposto, il contenimento della spesa sanitaria - devono esseri eseguiti da esperti di diritto amministrativo e di contabilità. Il controllo strategico e la valutazione riguardano il controllo sull’appropriatezza dei processi implementati dai piani previsti dei decisori della politica e verificano la congruenza tra obiettivi prefissati e risultati conseguiti. La valutazione mira a capire cosa sta funzionando meglio e dove, suggerisce cambiamenti di rotta, richiede la competenza di esperti in ricerca valutativa che conoscono il settore di intervento. Si chiede l’intervento dei valutatori per migliorare e correggere gli effetti distorsivi delle politiche sanitarie, conoscere i risultati e migliorare la programmazione futura. Nel caso in cui non ci fosse corrispondenza tra i risultati e gli obiettivi si indaga per migliorare i programmi o per ridefinire gli obiettivi, ma anche per promuovere nelle organizzazioni una cultura della pubblica amministrazione basata sull’apprendimento organizzativo continuo.

La valutazione può anche essere svolta in itinere, perché i decisori delle politiche devono tener conto dei problemi che insorgono nella fase di attuazione, essere informati su cosa accade quando si varano le politiche nell’interesse del cittadino e del paziente. Il dilemma è individuare una relazione efficace tra decisori e valutatori delle politiche. Il decisore deve essere informato sull’andamento dei programmi nella fase attuativa per dare slancio all’azione di governo, il valutatore deve poter influire sulle decisioni al fine di migliorare il programma nell’interesse pubblico.

Dewey ci ha illuminati sulla unità tra fatti e valori: risolve il dualismo obiettivi/risultati, mezzi/fini, pensiero/azione, ricerca dei fini/scelta dei mezzi, un dualismo che salvaguarda i valori dal giudizio sulla scelta dei mezzi. Il pragmatismo ritiene che i valori debbano essere sottoposti a giudizio di congruità in quanto essi assumono significato a partire dall’esperienza: in altre parole i fini che attengono alla sfera dei valori non sono separabili dai mezzi e dall’implementazione concreta delle politiche. Shadish ritiene che valutare significhi scoprire merito e valore di un programma, non solo esprimere un giudizio tecnico rispetto all’efficienza dei mezzi in vista dei fini. Weiss sostiene che la valutazione deve essere costruita in modo tale da poter essere usata dai decisori delle politiche e illuminarli.

Si può ora sostenere un diverso rapporto tra indirizzo politico, obiettivi posti dalla politica, gestione dei programmi, risultati. La diffusione di una cultura della valutazione sensibile al punto di vista pragmatista - conclude la Stame - potrebbe mostrare nel momento della implementazione delle politiche l’interazione positiva tra le funzioni di indirizzo dei decisori e i valutatori, nel processo di continuo aggiustamento degli obiettivi, dei processi e dei programmi.

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